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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 02-019 - 2005年9月14日
受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. Holland和Elliot A. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
自2003年9月以来，申诉人作为一名在职雇员有资格获得答辩人提供的健康福利.
申诉人声称，他的女儿有资格作为残疾成年人享受医疗福利. 据投诉人称, 他的女儿, 谁的生日是4月16日, 1979, 在1月16日发生了车祸, 1995. 自1999年9月起，申诉人的女儿作为残疾个人获得社会保障补充收入. 来支持他的主张, 申诉人提交了申诉人女儿的医生2003年10月的诊疗书和2002年6月的医疗资料.
被投诉人拒绝为申诉人的女儿提供医疗保险.
争端
被投诉人是否必须为申诉人的女儿提供医疗保险?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人必须为投诉人的女儿提供医疗保险，因为她符合残疾成年人获得雇主福利计划保险的资格要求.
被申请人的立场:被申请人没有对皇冠搏彩中心网站组织工作人员就其在此事中的立场提出的多次请求作出回应.
相关的规定
2002年雇主福利计划第I(1)、(2)、(4)及(7)条规定:
第一条-定义
下列术语具有本协议规定的含义:
(1) “雇主”指(雇主名称).
(2) “工资协议”指2002年全国烟煤工资协议, 如不时修订及任何后续协议.
(4) “雇员”系指为雇主从事保密工作的人员, 有资格获得本协议项下的福利.
(7) “受抚养人”系指本协议第二条D节所述的任何人.
第二条D. (5)雇主福利计划规定:
第二条-资格
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
D. 合格的家属
第3条规定的健康福利应提供给任何雇员的下列家庭成员, 养老金领取者, 或根据A段领取健康福利的残疾雇员, B, 或本条第2款(C)项:
* * *
(5) 受抚养儿童(任何年龄), 合资格雇员的, 领取养老金者或配偶, 智障人士或在22岁前残疾的人士，而该等残疾是持续的，并与该雇员或领取退休金人士同住一户，或被限制在某机构接受照顾或治疗. 只要在世父母中有一方有资格获得健康福利，这些儿童的健康福利就将继续.
为本D段的目的, 一个人应被视为依赖于合格的雇员, 领取退休金者或配偶(如该雇员), 养老金领取者, 或者配偶定期为这个人提供一半以上的支持.
Q&H-2(81)在相关部分规定:
H-2 (81)
主题: HEALTH BENEFITS; Dependency Determination, Support
Reference: (5OB) II C; (74B) II C
问题:
确定作为残疾雇员和养恤金领取者的受扶养人是否有资格享受健康福利的准则是什么?
答:
在一般情况下, 如果参与者定期提供超过一半的支持，则认为一个人依赖于参与者. 支持包括住宿的公平租金价值, 合理的板费, 服装, 杂项家庭服务及教育开支, 不包括奖学金. 支持并不局限于必需品.
如果每年提供支持，则支持是定期的.
为健康福利保险的目的确定参保人家庭成员受抚养情况的准则如下:
* * *
(5) 任何年龄的残疾儿童:依赖性测试与其他儿童相同 . . . 除了那些没有能力的残疾儿童, 因为残疾或智力迟钝, 独立于父母生活或生活的孩子是符合条件的, 不管提供多少支持, 如果这些儿童与参与者住在同一个家庭(住所)或被限制在一个机构接受照顾或治疗.
问题与回答(Q&A) H-6(81)(第1部分)规定:
主题: HEALTH BENEFITS; Disabled Children H-6 (81)
Reference: (50B) II C(5), II D; (74B) II C(5), II D
问题:
某些受抚养子女(任何年龄)如果在22岁之前智力迟钝或残疾，并且这种残疾是持续的，就有资格获得健康福利.
(1) 确定受供养子女是否“弱智或残疾”的标准是什么??
答:
(1) 如果一个人有任何职业上的障碍，那么他就是“智力迟钝或残疾”
可测物理, 精神, 或心理障碍，使该人无法脱离其父母或机构而独立生活或运作.
讨论
第二条D. 《皇冠搏彩中心》第(5)条规定，将向智力迟钝或在22岁以前残疾的任何年龄的受抚养子女提供健康福利, 残疾是持续的. Q&H-6(81)规定，“如果一个人有任何专业上可确定的身体状况，他就是智力迟钝或残疾的, 精神, 或心理障碍，使该人无法脱离其父母或机构而独立生活或运作.”
申诉人的女儿在22岁之前残疾. 她的残疾是持续的，她从来没有离开过父母独立生活. 此外, 投诉人的女儿因残疾获得了补充保障收入(“SSI”). 根据社会保障法, 如果一个人"由于任何医学上可确定的可能导致死亡的身体或精神损伤，或已经持续或预计将持续不少于12个月的连续时间，而无法从事任何实质性的有收益的活动"，则被视为残疾人.” (42U.S.C. §1382c (3)(A)).
皇冠搏彩中心网站的医务主任审查了申诉人提交的资料，也审查了申诉人女儿的特殊伤情医疗记录. 他的结论是，申诉人的女儿无法独自生活，依靠父母提供经济支持，并且在一些日常生活活动方面需要帮助.
受托人的意见
被投诉人必须按照第II条D款的要求，为申诉人的女儿作为残疾成年受抚养人提供医疗保险. (5)雇主福利计划.