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OPINION OF TRUSTEES
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In Re

Complainant: Pensioner
Respondent: Employer
ROD Case No: 02-026 – May 23, 2007

Trustees: Micheal W. Buckner, A. Frank Dunham, Michael H. Holland, and Elliot A. Segal.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

Background Facts

投诉人根据1974年养老金计划获得55岁养老金，该计划于2002年4月1日生效. 答辩人向申诉人及其配偶提供了自2002年5月16日起生效的健康津贴. 他的配偶在12月31日前从雇主那里获得了基本医疗保险, 2004, 她终止了雇主的医疗保险，只接受答辩人的保险.

In April 2005, 投诉人为被投诉人填写了一份关于他和他的配偶是否有资格享受医疗保险的表格. 根据投诉人提供的资料, 投诉人于4月1日起有资格参加联邦医疗保险B部分, 2004. 投诉人的配偶自2001年9月1日起有资格享受医疗保险B部分, but was not enrolled. Subsequently, 被投诉人于5月17日致函投诉人, 2005, 他的配偶的医疗福利已于5月16日终止, 2002, 因为被调查者的雇主福利计划要求参加医疗保险B部分.

申诉人的配偶声称，其雇主的保险公司并未要求其加入联邦医疗保险B部分. According to the Complainant’s spouse, 在她的雇主终止她的保险之前, 她与被投诉人的计划管理人进行了交谈，后者确认她已被被投诉人的计划所覆盖. 她还说，她没有被告知她必须参加医疗保险B部分的计划管理员. Moreover, 她知道她必须参加B部分医疗保险吗, 她说她不会通过她的雇主终止她的保险. 她说，自1月1日以来，她一直在支付医疗费, 2005, that were denied by the Respondent.

被投诉人声称，它在2003年3月向投诉人的配偶提供了一份福利更新，其中包括医疗保险登记要求的摘要，从而通知了她有责任参加医疗保险B部分. 投诉人及其配偶也可获得被投诉人的简要计划说明.

申诉人配偶参加B部分医疗保险的下一个申请期是在1月, 2006年2月和3月，入学日期为7月1日, 2006.

Dispute

5月16日之后，被投诉人是否需要为投诉人的配偶提供医疗福利, 2002, 当时她有资格享受医疗保险B部分，但没有注册?

Positions of the Parties

投诉人的立场:被投诉人必须在5月16日之后为投诉人的配偶提供医疗保险, 2002, 因为计划管理人告诉她，她在被调查者的计划中有保险，而她当时并没有被告知她在医疗保险B部分的登记是强制性的. Also, 她不会通过她的雇主终止她的保险，如果她被告知，医疗保险B部分是覆盖答辩人的计划的要求. Moreover, 申诉人的配偶说，应免除处罚期，她不应负责偿还医疗费.

被投诉人的立场:5月16日以后，被投诉人不需要为投诉人的配偶提供健康福利, 2002, because she was not enrolled in Medicare Part B. In March 2003, 被调查者向所有退休人员邮寄了一份福利更新，其中包括医疗保险登记要求的摘要. In addition, the Respondent’s Summary Plan Description, which includes the Medicare enrollment requirement, is available to all beneficiaries. 答辩人说，其立场得到RODs 88-650的支持, 84-679, 88-467, 84-516, 84-637, and 84-542.

Pertinent Provisions

Article III. A. (10) (d) of the Employer Benefit Plan provides:

ARTICLE III BENEFITS

A. Health Benefits

(10) General Provision

(d) Medicare

1. For Pensioners, and surviving spouses, 如果受益人有资格享受医疗保险的医院保险(a部分)(无需支付保险费)和/或医疗保险的医疗保险(B部分)，则本计划项下提供的福利将不会支付给其他有资格的受益人，除非该受益人参加了其有资格享受的医疗保险的每个部分. 参加医疗保险计划的任何此类受益人，仅在医疗保险未提供的范围内，方可获得本计划提供的福利.

2. 对于年龄在65岁或以上的员工，本计划提供的福利将支付给受益人，除非公司收到选择医疗保险而不是本计划承保的书面通知. 或者，参与者可以选择参加医疗保险作为次要付款人.

计划管理人将书面通知有关1的登记义务. 以上和选择注册相对于2. above. 对于在职员工，此类通知应在其65岁生日之前发出, but subsequent to their 64th birthdays. 该通知应说明限定的年度注册期限和未注册的影响
如果退休应该发生在下一个登记期之前登记. 未提供此类通知不免除任何注册义务.

Article III. A. (11) (a) 3. of the Employer Benefit Plan states:

ARTICLE III BENEFITS

A. Health Benefits

(11) General Exclusions

(a)除了《皇冠搏彩中心》中另有规定的具体除外事项之外, benefits are also not provided for the following:

* * *

3. Services furnished by any governmental agency, including benefits provided under Medicaid, 联邦医疗保险和联邦和州黑肺立法，受益人有资格或在适当的申请将有资格.

Discussion

Article III. A. 《官方网站》第(10)(d)条规定:“本计划项下提供的福利将不会支付给受益人”，除非该受益人已参加其有资格参加的医疗保险各部分.” Article III. A. (11) (a) 3. 雇主福利计划不包括受益人符合资格或经适当申请将符合资格的医疗保险提供的福利.

投诉人的配偶自2001年9月1日起有资格享受医疗保险B部分.
当资格日期临近时，社会保障局自动向受益人发出医疗保险资格通知. (See ROD 88-650.)没有提交证据表明社会保障局没有通知投诉人的配偶她有资格享受医疗保险.

申诉人的配偶说，在终止其雇主的保险计划之前, 被投诉人的计划管理人告诉她，她在被投诉人的计划下享有保险. 她说，她当时没有被告知她参加医疗保险B部分是强制性的. 申诉人的配偶说，应免除处罚期，她不应负责偿还医疗费. 在rod 88-659和84-491中，受托人审查了有关医疗保险登记的类似情况.

In ROD 88-659, a pensioner who was enrolled in Medicare Part B, 他取消了他的B部分保险，因为他的雇主告诉他，他在65岁之前不必参加医疗保险B部分. Subsequently, 雇主通知领取养老金的人，他们误解了医疗保险条款，要求他尽快重新参加医疗保险B部分. 领取退休金的人每月须缴付B部保费的罚款. 受托人指出，“虽然本计划要求雇主以书面形式通知符合医疗保险资格的受益人登记的义务, and by extension to maintain coverage, 本计划明确规定，未提供此类通知并不免除受益人登记或维持保险的义务.“受托人发现，如果他不重新登记并维持他的医疗保险B部分保险，雇主没有责任向他提供健康福利.

In ROD 84-491, 领取养老金者没有参加医疗保险B部分，声称雇主代表告诉他，直到他年满65岁才需要参加. 在这种情况下，雇主在6月1日之后错误地为领取养老金的人提供了福利, 1984年——领取养老金者获得医疗保险B部分资格的日期. 受托人指出，“虽然雇主福利计划要求雇主提供受益人参加医疗保险义务的书面通知, 本计划明确规定，未提供此类通知不免除受益人的登记义务.受托人还指出，虽然雇主错误地提供了超过受益人医疗保险B部分资格日期的一段时间的福利, the Employer is not required “. . . to provide
投诉人有资格获得的额外福利, but not enrolled in, Medicare Part B.”

在上述两种情况下，受托人始终参照第三条A款. (10) (d) of the Employer Benefit Plan. 他们发现，尽管该计划要求书面通知受益人参加医疗保险的义务, 本计划明确规定，未提供此类通知并不免除受益人参加医疗保险B部分的义务.

答辩人引用rod 88-650、84-679、88-467、84-516、84-542和84-637来支持其立场. rod解决了养老金领取者未能参加医疗保险B部分的问题, when he became eligible for Medicare. ROD 84-637特别解决了养老金领取者的配偶未能参加医疗保险B部分的问题. 领取养老金的人和他的配偶辩称，他们没有被告知必须参加医疗保险. 受托人的结论是，雇主不负责在养恤金领取者的配偶有资格领取期间向其提供医疗福利, but not enrolled in, Medicare Part B.

Opinion of the Trustees

在申诉人的配偶有资格享受雇主福利计划期间，答辩人不需要向她提供健康福利, but not enrolled in, Medicare Part B.