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受托人的意见
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在再保险

投诉人:UMWA，国际联盟
被申请人:雇主
ROD案例编号:02-033 - 2007年1月30日

受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. Holland和Elliot A. 西格尔.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

根据2002年全国烟煤工资协议的条款, 雇主提供全面的健康福利, 包括处方药和视力保健, 发给合资格的煤矿雇员和退休人员及其合资格的家属. In 2003, 国会通过了医疗保险处方药法案, 2003年改善与现代化法案(MMA). 在MMA之下, 向符合医疗保险条件的受益人提供处方药保险的计划发起人有资格从医疗保险中获得退休人员药品补贴, 1月1日开始, 2006, 所提供的保险是“信用保险”,” i.e., 在精算等价, 到医疗保险D部分提供的标准处方药福利. 综合格斗则不然, 然而, 要求雇主赞助的计划继续为符合医疗保险条件的受益人提供处方药保险. 根据医疗保险D部分, 符合医疗保险A部分和B部分资格的个人，以及没有资格获得退休人员药物补贴的退休人员药物计划的可信赖保险选择的个人, 可以选择私人公司提供的处方药计划吗.

在一般情况下, 医疗保险D部分要求每月支付保险费, 一个免赔额, 共同保险和其他分期付款, 每个药物类别中至少有两种药物的覆盖率, 并将某些药物排除在D部分标准计划提供的覆盖药物清单之外. 接受医疗保险D部分药品保险的个人可以要求该计划给予他或她一个“例外”,，该计划同意支付不包括在该计划内的药物, 或者对该计划的否决决定提出上诉. 个人也可以参加医疗保险D部分处方药计划，该计划在标准保险范围之外提供保险, 通常比标准的医疗保险D部分处方药保险的保费更高. 取决于所选择的处方药计划, 该计划的精算价值可能低于雇主福利计划下提供的处方药福利的精算价值, 医疗保险D部分处方药计划可能比雇主福利计划覆盖的药物更少，个人的自付费用将高于雇主福利计划要求的费用.

12月8日的信, 2005, 被投诉人通知投诉人自1月1日起, 2006, 联邦医疗保险处方药(联邦医疗保险D部分)的覆盖范围将会扩大，符合联邦医疗保险条件的参保者必须从1月1日起参加联邦医疗保险D部分计划, 2006. 被投诉人进一步通知申诉人，"为了继续在我们公司承保你的医疗处方, 您和您所有符合医疗保险条件的家属必须参加医疗保险D部分.”

据其中一名申诉人说, 他和他的配偶在1月1日注册了医疗保险D部分, 2006, 他们支付的医疗保险D部分保费从他们每月的社会保障金中扣除.

争端

根据雇主福利计划的条款，符合医疗保险条件的受益人必须参加医疗保险D部分?

双方立场

投诉人的立场:被投诉人单方面强制要求符合医疗保险条件的受益人参加医疗保险D部分，这违反了《官方网站》和《皇冠搏彩中心网站》，原因有很多, including but not limited to the following: 1) There is no authority for the Employer’s threat to terminate health care for beneficiaries who do not enroll in Part D; 2) The Part D premium represents a prohibited additional cost; 3) Beneficiaries will be required to pay prohibited up-front costs for Part D copayments and deductibles; 4) Information regarding Part D has been poorly communicated by the employer, making it unreasonable with the likely result that beneficiaries will lose coverage; 5) The manner in which the employer’s formulary program will coordinate with the Part D provider’s formulary program will impose prohibited additional costs on beneficiaries; and 6) The number of pharmacies that will be able to provide both the Part D benefit and the employer’s prescription drug benefit will be too small to satisfy the PPL rules.

被投诉人的立场:被投诉人没有答复皇冠搏彩中心网站工作人员多次询问其在这一争议中的立场的信函.
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相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(10)(d)条规定:

第三条福利待遇

A. 健康的好处

(10)总则

* * *

(d) 医疗保险

1. 针对养老金, 以及幸存的配偶, 如果受益人有资格享受医疗保险的医院保险(a部分)(无需支付保险费)和/或医疗保险的医疗保险(B部分)，则本计划项下提供的福利将不会支付给其他有资格的受益人，除非该受益人参加了其有资格享受的医疗保险的每个部分. 参加医疗保险计划的任何该等受益人，仅在医疗保险未提供该等福利的范围内，方可享受本计划提供的福利.

2. 对于符合医疗保险资格的员工，本计划提供的福利将支付给受益人，除非公司收到选择医疗保险而不是本计划的书面通知. 或者，参与者可以选择参加医疗保险作为次要付款人.

计划管理人应就1的登记义务发出书面通知. 以上和选择注册相对于2. 以上. 对于在职员工，此类通知应在其符合医疗保险资格的生日之前发出, 而是在他们刚过完生日之后. 该通知应说明限定的年度注册期和未注册的影响，如果退休应在下一个注册期之前发生. 未提供此类通知不免除任何注册义务.

第三条. A. (11) (a) 3. 的“雇主福利计划”规定:

第三条福利待遇

A. 健康的好处

(11)一般除外条款

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

* * *

3. 任何政府机构提供的服务, 包括医疗补助计划提供的福利, 联邦医疗保险和联邦和州黑肺立法，受益人有资格或在适当的申请将有资格.

讨论

登记参加医疗保险D部分的问题已在rod 02-029、02-030、02-031、
CA-076, CA-077, CA-078和CA-079. 在这些情况下, 仲裁员认定“雇主要求其受益人注册”, 由受益人自己承担费用, 违反了雇主福利计划和国家烟煤工资协议[2002年].”

受托人的意见

雇主要求其受益人注册, 由受益人自己承担费用, 医疗保险D部分违反了雇主福利计划和2002年全国烟煤工资协议.