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对受托人的看法 ____________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
受托人:
在再保险
员工
雇主
02-041 - 2007年6月27日
迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. Holland和Elliot A. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
1999年3月左右，申诉人的配偶因乳腺癌接受了化疗. 1999年7月，她接受了乳房肿瘤切除术，随后接受了放疗和更多的化疗. 她的治疗在2000年1月左右结束. 癌症没有复发.
在放疗和化疗之后, 申诉人的配偶曾经并将继续由其牙医在其办公室进行牙科治疗, 包括牙根管, 冠, 牙龈移植和桥接工作. 根据申诉人牙医的陈述, 对申诉人配偶进行的化疗和放射治疗导致她的牙齿恶化. 申诉人要求报销这些牙科服务的费用.
被告否认她在雇主福利计划下接受牙科治疗的收费.
争端
投诉人是否须为投诉人的配偶提供牙科服务的保险?
双方立场
投诉人的立场:由于投诉人配偶的牙齿因放射和化疗而受损，投诉人必须为其提供牙科服务的保险. 在接受治疗之前，她的牙齿没有任何损伤. 也, 申诉人的儿子做了鼻窦手术，拔了三颗牙齿，装了一个桥. 在这种情况下, 申诉人指出，被告为其儿子的牙科治疗提供了保险. 申诉人声称，这种情况可作为支付其配偶牙科费用的先例.
受托人的意见，ROD个案编号. 02-041页2
最后, 申诉人声称，被申请人说，如果一个医疗问题导致另一个医疗问题, 第二个问题将被视为雇主福利计划下的承保福利. 这是申诉人的立场, 在他儿子和他妻子的案子中, 一个医疗问题引起了另一个问题，导致需要牙科治疗.
被投诉人的立场:根据雇主福利计划第III (A)(3)(e)条，被投诉人不需要为投诉人配偶的牙科工作提供保险, 不包括牙科手术，但与意外事故和口腔肿瘤有关的某些口腔手术除外. 申诉人配偶的癌症并不在她的嘴里, 因此, 医疗计划的承保范围被拒绝. 牙科治疗的费用是根据答辩人的牙科治疗计划支付的. 金属杆88-323,81-363,105,81-664,112,Q&81-16和93-102支持被告的立场.
关于在雇主福利计划下投诉人儿子牙科治疗的保险范围, 被告声称付款是错误的，并且不在福利计划的范围之内. 此外, 被告所声称的陈述, "如果一个医疗问题导致另一个医疗问题，它将被视为医疗计划的一项承保福利,没有出现在医疗福利计划中.
有关规定. 2002年雇主福利计划第(1)(g)条规定:
第三条福利待遇
A. 健康的好处
(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术
如果在医疗上有必要住院，则向住院接受第(3)(e)款所述口腔外科手术的受益人提供补贴.
只有在受益人因已有疾病需要住院并事先获得计划管理人批准的情况下，才可向受益人提供牙科治疗的福利.
受托人的意见，ROD个案编号. 02-041第3页
第三条A. 2002年雇主福利计划第(3)(e)段述明:
第三条福利待遇
A. 健康的好处
(3)医生服务和其他初级保健
(e)口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行下列有限的口腔外科手术，则提供福利.
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)颌骨骨折，包括复位和连接
面骨骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下.
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务
第三条A. (11) (a) 19. 2002年雇主福利计划的规定:
第三条福利待遇
A. 健康的好处
(11)一般除外条款
(a)除了《皇冠搏彩中心网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
19. 牙科服务.
受托人的意见，ROD个案编号. 02-041第4页
讨论
第三条A. 2002年雇主福利计划(1)(g)为承保的口腔手术和未承保的口腔手术住院提供医院福利，前提是已有的疾病需要住院治疗. 第三条A.(3) (e)口腔外科手术所涵盖的限制仅限于那些特别列出的程序. 第三条A. (11) (a) 19. 不包括牙科服务.
皇冠搏彩中心网站的医务主任审查了提交的文件，发现申诉人的配偶所接受的牙科服务并非因头部或口腔疾病或癌症而需要手术治疗, 化疗或放疗. 医务主任指出，根据第三条A款，雇主福利计划. (3) (e)为治疗头部和口腔(包括面部鼻窦)内科疾病(包括癌症)期间的牙科手术提供医疗保险, 第三条A. (3) (e)不包括在治疗涉及身体其他部位的疾病或癌症期间的牙科手术. 医务主任的结论是，申诉人配偶接受的牙科服务不属于雇主福利计划第三条a (3) (e)项所涵盖的福利.
申诉人辩称，应为其配偶的牙科服务提供保险，因为他儿子的牙科服务是由答辩人的雇主福利计划承保的. 然而, 有关雇主福利计划下牙科服务承保范围的争议，将逐案审查，因为每个案件都必须根据提交的证据，根据其本身的优点进行评估.
受托人的意见
符合第三条A款. (3) (e)雇主福利计划, 投诉人不需要为投诉人的配偶提供牙科服务.