对受托人的看法 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

员工
雇主
07-0010 - 2007年9月19日

迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. Holland和Elliot A. 西格尔.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人的配偶于2004年接受了胃分流手术, 随后减掉了相当多的体重. 申诉人配偶的初级保健医生报告说，在头12个月内体重减轻了大约85磅, 导致皮肤褶皱过多, 并指出过多的皮肤褶皱会导致皮肤褶皱处的擦伤和酵母菌感染. 初级保健医生建议手术切除多余的皮肤，作为治疗擦伤和感染的方法, 并将申诉人的配偶介绍给整形外科医生. 除了切除大腿和手臂多余的皮肤, 整形外科医生还建议进行缩胸手术以缓解颈部疼痛, 背部和肩部疼痛，并缓解乳房下的皮疹. 整形外科医生认为这个手术在医学上是必要的. 初级保健医生认为，申诉人的配偶将从这些程序中受益.

整形外科医生向投诉人的保险公司提交了对拟议手术进行预认证的请求，后者拒绝为拟议手术提供保险.

争端
所要求的外科手术是否包括在雇主福利计划内?

双方立场

申诉人的立场:申诉人的配偶所经历的擦伤和感染属于可以通过所要求的外科手术消除的疾病. 作为治疗疾病的方法, 所要求的手术在雇主福利计划中支付.

受托人的意见，ROD个案编号. 07-0010 第二页

答辩人的立场:所要求的外科手术是美容性质的，不包括在雇主福利计划之内.

相关的规定
雇主计划第三条的引言部分规定:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.

第三条. A. (3) (p) 9. 的“雇主福利计划”规定:

(p)未包括的服务

9. 整容手术, 除非是手术留下的疤痕，或者是为了纠正意外伤害或先天缺陷.

讨论

雇主福利计划第三条导言指出，所涵盖的服务是诊断或治疗疾病的合理和必要的服务. 第三条. A. (3) (p) 9指出，除非进行整容手术是为了矫正外科疤痕或矫正意外伤害或出生缺陷的结果，否则该计划不包括整容手术.

养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了本案的文件，确定初级保健医生和整形外科医生提交的医疗文件没有提供所需程序的医疗必要性的证据. 在没有医疗需要的情况下, 所要求的程序被确定为美容性质，不在雇主福利计划第III条的范围内.

受托人的意见

符合雇主福利计划的规定, 雇主不需要为申诉人配偶所要求的整容手术提供医疗福利.