____________________________________________________________________________

对受托人的看法 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

员工
雇主
11-0105 - 2016年5月25日

迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和约瑟夫. Reschini

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

12月10日, 2012, 申诉人受抚养的女儿被送到一家医院的急诊科. 在过去的3-4周内，她曾两次接受紧急护理，并因链球菌性咽炎接受治疗, 尿路感染, 还有酵母菌感染. 在急诊科就诊前一周, 她经历过背痛, 发冷, 咳嗽, 流鼻涕, 喉咙痛. 她出院时诊断为流感、右中耳炎和尿路感染.

2013年2月19日，患者再次被带到医院急诊科. 她表现出发烧，并接触过细菌性脑膜炎. 申诉人的女儿在急诊科就诊前2天曾到急诊科就诊, 和, 在她高烧不退之后, 急救中心把她转到了急诊科. 细菌性脑膜炎的神经学检查结果为阴性, 她被诊断为病毒性上呼吸道感染出院了.

2012年12月和2013年3月, 被投诉人否认投诉人要求支付诊疗费的要求. 因此, 投诉人的代表试图于2月6日提出上诉, 2014, 但被申请人的第三方管理人拒绝上诉，因为自最初的不利利益裁定以来已经过了180多天.

争端

被投诉人是否需要为投诉人女儿12月10日的急诊室就诊提供福利, 2012, 及二月十九日, 2013?

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0105页

双方立场
投诉人的立场:这些费用属于雇主福利计划的承保福利.

被申请人职位:被申请人未提交职位.

第三条有关规定.雇主福利计划A(2)(A)项规定:

第三条利益a. 健康的好处

(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条.《皇冠搏彩中心》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并确定患者已患病超过一周，没有迹象表明在12月10日急诊室就诊前48小时内出现新的急性症状, 2012. 因此, 答辩人不应对与12月10日有关的急诊室设施费用负责, 2012, ED访问. 不过, 鉴于养恤皇冠搏彩中心网站医务主任的结论是，在非紧急情况下，实验室服务将作为医疗需要予以支付, 与12月10日相关的实验室服务, 2012, ED访问是答辩人的责任.

关于2月19日, 2013, ED访问, 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任确定，在出现急性医疗症状后48小时内进行了治疗, 因此, 被投诉人对这些服务负责. 尽管雇主拒绝审查上诉，因为在最初的拒绝后180天内没有收到上诉, 雇主福利计划并无规定必须在任何时间范围内提出上诉.

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0105页3

被投诉人认为将非紧急诊断出院代码作为确定雇主福利计划下紧急医疗保险的医疗必要性或适当性的基础，这与条款不一致, 规定, 及雇主福利计划的要求.

受托人的意见

根据第三条.雇主福利计划A(2)(A)项, 被告被要求提供2月19日急诊室设施费用的补偿, 2013, 但不是12月10日, 2012, 访问. 被告还被要求提供与12月10日相关的实验室服务的利益, 2012, ED访问.