对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

员工
雇主
11-0120 - 2015年11月18日

迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和约瑟夫. Reschini

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

投诉人是被投诉人的雇员. 申诉人的女儿于4月22日到当地急诊室求医, 2012, 他抱怨说，左腿筋被昆虫咬了一口，“越来越红，越来越硬.此次就诊的视力等级为5-非紧急(最低视力等级)。. 她被诊断患有脓肿, 给了初始剂量的抗生素，出院时给了书面处方. 急诊室的记录显示最初的疼痛发生在两天前.

被告否认了急诊室的收费, 说明患者的保险范围没有提供这项服务时执行的诊断报告. 当请求, 被申请人不会对拒绝提出上诉，因为该请求是在180天的受理上诉截止日期过后提出的.

争端

被投诉人是否需要为申诉人女儿4月22日的急诊室就诊提供福利, 2012?

双方立场

申诉人的立场:申诉人的女儿在服刑时出现了急性症状，没有其他可供治疗的设施. 这些费用是雇主福利计划规定的承保福利.

被申请人职位:被申请人未提交职位.

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0120页2

第三条有关规定. 雇主福利计划A (2) (A)项规定:

第三条福利待遇
(2)医院门诊福利

(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条.《皇冠搏彩中心》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于合理和必要的服务，并以适当的照顾水平提供. 导言还指出，不合理和不必要的服务应包括可以在较低护理水平上以同等效果进行的程序.

养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并发现，尽管患者的症状在该计划要求的访问前不到48小时开始出现, 这种症状不需要紧急医疗治疗. 临床记录表明，急诊室就诊是视力最低的，医疗记录中没有提及任何可减轻病情的临床情况，如对昆虫叮咬严重过敏，本应提高护理水平. 这名患者的症状很轻微，在接下来的几天里，她本可以在非紧急情况下接受治疗. 患者的症状不符合根据其症状的紧迫性或严重程度确定的本计划的急性程度要求. 因此，与4月22日去急诊室有关的费用, 2012, 并非雇主福利计划所涵盖的福利. 雇主负责本计划所涵盖的任何相关费用，而且雇主似乎已经支付了与急诊室就诊相关的医生费用.

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0120页3

受托人的意见

根据第三条.雇主福利计划A(2)(A)项, 申诉人不需要为申诉人女儿4月22日的急诊室就诊提供补贴, 2012.