对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

养老金领取者
雇主
11-0128 - 2016年5月25日

迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和约瑟夫. Reschini

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人的配偶星期五到当地急诊室治疗喉咙痛, 8月29日, 2014, 下午1:30.m. 急诊室记录显示病人的症状是咳嗽并伴有胸部不适, 喉咙痛, 就诊前三天左右开始出现声音嘶哑和鼻塞, 最初是轻微的，非急性的. 病人还报告说，那天晚上她的症状更严重，她觉得她要晕过去了.

雾化器治疗是在分诊之后和医生评估之前进行的, 治疗后仍有残余喘息. 喉部培养链球菌阴性，胸部x光检查正常. 病人初步诊断为急性咽炎出院.

被告否认了急诊室的指控, 说明病人的症状是在急诊室就诊前三天出现的, 这个诊断在医学上是没有必要的, 而且这次访问不符合紧急治疗的标准.

争端

被告是否负责急诊室设施服务, 测试, x射线, 以及相关的医师收费, 2014?

双方立场

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0128页2

投诉人的立场:这些费用属于雇主福利计划的承保福利. 为治疗病人的疾病而提供的服务在医学上是必要的，并且符合该计划规定的紧急服务覆盖标准.

被投诉人的立场:被投诉人没有对投诉作出回应.

雇主福利计划第III条A (2)(A)款规定:

三世的好处
A. 健康的好处

(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条.《皇冠搏彩中心网站》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并认为该患者的症状符合急诊治疗标准. 虽然症状在急诊室就诊前三天开始，最初很轻微, 在急诊室进行的治疗表明他的敏锐程度与医疗紧急情况相符.

受托人的意见

根据雇主福利计划第III (2)(A)条, 被告必须支付急诊室设施费用, 医生收费, 检查和x光的费用以及与8月29日有关的任何其他辅助费用, 2014, 急诊室就诊.