受托人的意见
连杆箱编号. 23
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

在再保险

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关雇主向雇员家属提供健康福利水平的争议的事实和情况，并在此提出他们对此事的意见.

背景事实

投诉人是雇主的在职雇员. 雇员受抚养的女儿需要在住院医院拔掉四颗阻生第三磨牙(智齿).

问题或争议

雇员已要求雇主通知他所涉及的外科手术是否在本计划范围内. 雇主答复说，如果医疗上有必要，可以报销住院费用, 但手术过程可能不包括在内.

双方立场

索赔人的立场:雇主负责支付手术索赔, 因为手术在医学上是必要且复杂的.

雇主立场:雇主不负责支付手术索赔, 因为该手术不属于第三条所允许的口腔手术, 第A (3) (e)条, 福利计划的详情.

国家有关规定

原告:
被申请人:
连杆箱编号. 1979年8月22日

员工的雇主

受托人的意见
连杆箱编号. 23
第二页
o雇主计划第III条A (3) (e)款规定如下:

牙科服务不提供福利. 然而, 以下有限的口腔外科手术提供福利, 如果是由牙科医生或普通外科医生做的:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
系带切除术，仅与紧直性舌结有关(舌结)

o第三条, 雇主计划第A (10) (A) 19条明确不包括以下内容:牙科服务

o 1978年合同问答#48, 由受托人于六月二十一日批准, 1978, 规定如下:

问题:

答:

下列牙科手术是否包括在1978年《皇冠搏彩中心》内?

a. 拔牙?
b. 牙龈切除术，牙槽切除术，包膜切除术? c. 龈成形术,alveoplasty?
d. 治疗牙齿脓肿?
e. 以上住院?

拔牙, 当在医院进行时, 与提取相关的费用只有当它们是治疗疾病或伤害的一部分时才会被支付，而这种疾病或伤害本身就是一种保险福利. 这方面的例子是在治疗涉及大面积面部损伤的车祸期间拔除牙齿, 或者在头颈部癌症治疗期间.

除了这项规定之外, 《官方网站》不包括上述任何程序, 因为牙科服务被明确排除在保险范围之外, 除了在第A (3) (e)条口腔外科福利下列出的人。. 其中包括手术治疗:

-颌骨肿瘤
-颌骨骨折，包括复位和复位
-面骨骨折
-系带切除术，当涉及到紧张性舌结(舌结)时

讨论

计划的规管条文只包括上述程序. 此外，1978年合同问答#48明确排除了该程序.

受托人的意见书. 23
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受托人的意见

受托人认为，雇主不负责支付为雇员的家属拔牙的手术费用.