受托人的意见
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号.

在再保险

员工
雇主(保险公司)1979年10月17日

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.

根据1950年美国联合九工人福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一关于产科保健福利水平的争议的事实和情况，并在此提出意见.

背景事实

投诉人是根据雇主计划有资格享受健康福利的在职雇员. 本计划报销所有产科护理的合理和习惯费用. 雇员的受供养配偶招致577元的费用.从1979年7月20日到1979年3月13日，与产科护理相关的服务费用为50美元. 员工提出索赔，要求全额支付这些费用. 保险公司拒绝支付67美元的费用.50美元，因为这笔费用超出了整个产科护理的合理和惯例费用. As $405.00美元被认为是这项服务的合理和惯例收费(少于105美元).00元(1978年免赔额)，福利减少.

问题或争议

雇员已要求保险公司支付全部产科护理费用. 保险公司声明，他们只会报销这些服务的合理和惯例费用. 雇主同意保险公司的立场.

各方立场

索赔人的立场:雇主(保险公司)负责支付全部索赔. 供应商已通知员工，该地区的其他保险公司的做法是承担全部费用.

雇主(保险公司)立场:雇员及其受抚养人在雇主的健康计划范围内，该计划提供合理和习惯费用的报销

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全面产科护理. 这种费用的合理和习惯的决定是基于该地区和现行收费的医生收取这种类型的服务. 根据第三条规定，超出确定的合理和习惯的费用不包括在保险范围内, 雇主福利计划第A(10)(A)12条.

国家有关规定
雇主计划第III条A(10)(A)12款规定如下:

除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:仅由计划管理人确定的超额费用.

1978年合同Q&经受托人批准的第62条规定

“过度收费完全由理事会决定, 公司计划的规定将这一责任交给了计划指定的计划管理者.”

讨论

凭借Q&A #62, 雇员福利计划的计划管理人只能根据第III条的规定确定供应商的收费过高, 部分(10)(A) 12, 可否因此而拒绝支付认定为过高的款额.

受托人的意见

受托人认为，雇主(保险公司)不需要承担其认为过高的费用.