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OPINION OF TRUSTEES
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In Re

Complainant: Employee
Respondent: Insurance Carrier
ROD Case No. 78, January 28, 1980

Board of Trustees: Harrison Combs, Sr., Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. Dean, Trustee.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了有关雇员家属福利不重复的争议的事实和情况，并在此提出他们对此事的意见.

Background Facts

投诉人是一名在职矿工，有资格享受雇主计划规定的健康福利. 雇员的配偶在煤炭行业以外工作，有资格享受雇主制定的家庭计划规定的健康福利. Under the spouse’s plan, 药品和药物有100美元的免赔额, and physician services. 雇员及其配偶有一个受抚养的儿子，根据其父母的健康福利计划，他有资格获得福利.

Question or Dispute

1) 哪个健康福利计划被视为雇员配偶和儿子的主要付款人?

2) 如雇主计划被视为配偶或儿子的次要付款人, 应如何及在什么时候向雇主计划提交申索?

Position of Parties

投诉人:雇员已声明其雇主计划应为其整个家庭的主要付款人，直至其配偶计划下的100美元免赔额要求得到满足. 在这一点上，配偶的计划应该成为配偶的首要考虑因素.

答复:雇主(保险公司)接受作为雇员及其儿子的主要付款人的地位. 保险公司声明，它是配偶的次要付款人，只有在配偶的福利计划作为主要付款人支付后，才会支付配偶的索赔.

Applicable Regulations

o 第三条A (9)(f)款不复制规定:

“福利将比其他团体计划提供的福利少, 包括另一签署工资协议的雇主的计划.

“In determining whether this Plan or another group plan is primary (i) the Plan covering the patient other than as a dependent will be the primary plan; (ii) where both plans cover the patient as a dependent child, the plan covering the patient as a dependent child of a male will be the primary; (iii) where the determination cannot be made in accordance with (i) or (ii) above, 涵盖患者较长时间的计划将是主要计划.”

o 1978 Contract Question and Answer #105, 由受托人于八月二十二日批准, 1979, provides as follows:

Question: 1950年和1974年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站中福利条款的不重复表明，福利将会减少, in certain circumstances, 通过另一个团体计划提供的福利.

a) 以下哪一项被认为是小组计划?

1. 矿工或其家庭成员购买的个人医疗保险;

2. 学校事故保险，由家长全额支付，只涵盖意外事故;

3. 通过就业提供的医疗保健计划，由雇主、雇员或两者支付的保险;

4. 通过只对特定组织或团体成员开放的计划提供的健康保险, i.e., Elks, AAA, YMCA

b) If another plan is not a group plan, 该计划的覆盖范围对皇冠搏彩中心网站的支付有什么影响?

Answer: a) Numbers 3 and 4 are “group plans,”

b) Not any.

Discussion

雇主计划规定，福利将被任何其他集团计划提供的福利所削减. 根据1978年《皇冠搏彩中心网站》中概述的定义, 配偶的非煤炭行业雇主提供的健康福利计划符合团体计划的要求. 在确定两个计划中哪一个是抚养儿子的主要计划时, 该计划明确规定，“将患者作为男性受抚养子女的计划作为主要计划.” Therefore, 受抚养的儿子作为主要付款人应享有雇员保险公司提供的福利.

According to Article III, Section A (9)h 2(i) of the Plan, 配偶自己的健康福利计划将她作为主要付款人，因为该计划将她作为"非受抚养人". 因此，雇员的福利计划应被视为配偶的次要付款人.

Opinion of the Trustees

受托人认为，雇主计划是雇员及其子女的主要付款人, 其次是配偶. 配偶必须首先向自己的健康福利计划提出索赔. 一旦她的计划确定了它作为主要付款人的责任, 该计划未涵盖的索赔应提交给雇员健康福利计划，以便作为第二付款人付款.