Opinion of the Trustees ROD Case No. 87
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

In Re

投诉人:雇主(保险公司)被投诉人:雇员(工会官员)
ROD Case No. 87, January 17, 1980

Board of Trustees: Harrison Combs, Sr., Chairman, John J. O’Connell Trustee; Paul R. Dean, Trustee

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关使用急诊室设施的争议的事实和情况，并在此就此事发表意见.

                               Background Facts

申诉人代表向雇主计划涵盖的在职矿工提供健康福利的公司. 来自遥远的大都市地区的专家定期前往较小的偏远社区，为员工提供属于专家专业领域的常规和/或后续护理. 这些提供者利用当地医院的急诊室(作为治疗地点)代替办公室. 寻求治疗的员工要为医生的服务付费, as well as the emergency room charges. 保险公司允许医生的费用作为诊疗费, but for the applicable copayment. 然而，急诊室的收费被拒绝了.

                              Question of Dispute

保险公司拒绝支付急诊室费用的做法是否符合雇主计划的规定?

                              Position of Parties

投诉人(雇主代表):保险公司允许为医生服务提供福利, but for the copayment, 根据雇主计划的规定，只有在出现紧急医疗症状或发生事故后48小时内提供服务，才能享受急诊室治疗的福利，因此不收取急诊室费用. 当急诊室用于常规和/或医疗状况的后续护理时, benefits are not provided.

被告:保险公司应该为急诊室的费用提供赔偿, as well as the physician services. 由于专家的服务在当地无法获得, 有必要依靠从其他城市定期来访的专家提供必要的治疗. 这些提供者利用当地急诊室设施作为其办公室的做法所产生的费用应被允许作为承保福利, 特别是考虑到这些专家正在提供一种其他情况下无法提供的服务.

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Applicable Regulations
o雇主计划第III条A(2)款规定如下:

补助金提供给接受紧急医疗治疗或因事故受伤而接受治疗的受益人, 但必须在出现医疗症状或事故发生后48小时内提供这种紧急医疗.

1978年合同问题与答案#45, approved by the Trustees on May 17, 1978, provides as follows:

问:为紧急治疗提供福利, 但须在出现医疗症状(或发生事故)后48小时内进行治疗. 这项规定是否包括下列待遇:

– for acute pain attributed to gout?
– for heart attack, severe chest pain, 或者(慢性)心脏病患者的充血性衰竭?
-高血压患者的颅内出血或中风?
Answer: Yes, 因为症状是急性的，需要紧急治疗，即使最终导致这种情况的疾病可能是慢性的.

Discussion

1978年《皇冠搏彩中心》或雇主的福利计划均未禁止外地专家利用当地急诊室作为对雇员进行例行和/或后续护理的场所. 该计划只对出现医疗症状后48小时内的疾病或受伤进行紧急治疗提供补助. 这些专业提供者不提供紧急治疗服务, 但提供更多的日常护理和/或后续性质.

                                          Opinion of Trustees

受托人认为，基于本案的事实，保险承运人不负责提供急诊室费用的保险.