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受托人的意见
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在再保险

投诉人:员工的姐妹
被申请人: 雇主(保险公司)
ROD案例编号:97,1980年6月11日

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. 奥康奈尔,受托人;
Paul R. 迪恩,受托人.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关雇主根据雇主福利计划支付意外死亡保险的争议的事实和情况，并在此就此事发表意见.

背景事实

根据店员的陈述, 3月12日, 1979, 当他尖叫时，这名雇员正在一家酒类商店购物, 他举起双臂, 抓住他的胸膛, 然后直接倒了回去, 他的头撞在地板上. 他被送往医院，经鉴定，他在商店里癫痫发作，随后摔倒，头骨骨折. 虽然在接下来的三天里，他看起来是清醒和警觉的，但他于1979年3月16日去世.

主治医生说, 4月25日, 1979, 死亡原因"与坠落造成的严重脑损伤和多处颅骨骨折有关.“然而, 同一位医生说, 6月5日, 1979, 在医院记录里, 他的死因很可能是"急性心肌梗塞"(心脏病发作). 死亡证明表明死因是颅底骨折和心脏骤停.

争端

雇主是否负责支付意外死亡保险?

双方立场

受益人代表立场:受益人认为她有权投保意外死亡保险.

雇主(保险公司)立场:雇主声明受益人无权投保意外死亡保险，因为雇员的死亡部分是由疾病造成的.

相关的规定

雇主福利计划，第III条，第B(1)(B)和(d)节

(b)段规定:以下文(d)为限, 仅因暴力致死的雇员, 外部和偶然的手段, 人寿保险金额为24美元,000美元将支付给雇员的指定受益人.

第(d)款规定:全部或部分由疾病造成的意外死亡或伤残补助金不予支付, 身体或精神上的虚弱, 尿疹或细菌感染, 疝, 自杀, 故意自残, 起义, 或者战争行为.

讨论

根据店员的陈述, 雇员尖叫道, 他举起双臂, 抓住他的胸膛, 然后向后摔倒. 晚些时候, 在医院, 经确认，这名员工在倒地前癫痫发作.

根据医生的陈述, 摔下导致头骨骨折，可能是导致雇员死亡的原因. 然而，他的死亡并不仅仅是因为头骨骨折. 更确切地说，他的死亡部分是由于导致他摔倒的癫痫发作. 相应的, 雇员的受益人无权获得意外死亡保险, 由于这种保险的资格是基于雇员的死亡，仅仅是由于, 除此之外, 第III(b)(1)条(b)款规定的意外手段.

对这一结论的任何疑问均由(d)段解决，该段规定, 在相关部分, 如果死亡全部或部分是由疾病或身体虚弱造成的，则不支付意外死亡保险. 虽然癫痫并没有被确定为一种特殊的疾病, 这肯定是某种身体上的虚弱. 此外, 医生的陈述, 6月5日, 1979, 死亡证明表明死亡可能是人为造成的, 全部地或部分地, 心脏病发作, 很明显是身体虚弱. 因此, 根据雇主福利计划第(b)及(d)段的规定, 受益人无权投保意外死亡保险.

受托人的意见

受托人认为，雇员的死亡并不完全是由于意外原因造成的, 全部或部分是由身体虚弱引起的. 相应的, 雇主不承担根据雇主福利计划第III(B)(1)(B)和(d)条支付意外死亡保险的责任.