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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主(保险公司)
连杆箱编号. 1980年5月20日

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. 奥康奈尔,受托人;
Paul R. 迪恩,受托人

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了有关肥胖治疗覆盖争议的事实和情况，并在此提出他们对此事的意见.

背景事实

投诉人是一名在职矿工，有资格享受雇主计划规定的健康福利. 雇员在医生的照顾下治疗肥胖. 雇员身高6尺1/2″，体重234磅. 他没有别的病. 医生为该员工开了治疗肥胖的药物Sanorex. Sanorex是一种用于治疗外源性肥胖的减肥药，通常只用于短期治疗.

10月13日Sanorex的处方费用, 1979年和11月10日, 1979年由保险公司支付. 12月11日Sanorex的处方费用, 1979年和1月18日, 1980年被保险公司拒绝.

问题或争议

作为治疗肥胖的处方药，Sanorex是否有好处?

各方立场

投诉人:保险公司应为医生开具的药品和药物提供赔偿. 这些福利应该得到一致的管理.

答:根据主治医生提供的信息, 该员工正在接受赛诺锐治疗肥胖症. 根据1978年合同问答#38中描述的要求, 除非受益人的体重达到理想体重的200%或以上，否则不能为治疗肥胖提供福利. 该员工身高6英尺1/2″，体重234磅，因此不符合此要求. 费用发生在10月13日, 1979年和11月10日, 1979年的赔款是在Q保险公司收到之前支付的&A #38. 12月11日发生的费用, 1979年和1月18日, 1980年根据Q .的规定被拒绝&A #38.
国家有关规定

o 《官方网站》第III条A节(3)(h)项规定如下:

“津贴是为在家中向受益人提供的服务提供的, 在诊所, 或者在医生的办公室里治疗疾病或受伤, 如果由医生提供.”

o 《皇冠搏彩中心》第III条A (4)(A)款规定如下:

“为治疗或控制疾病或非职业事故而由医生开具的胰岛素和处方药提供福利.”

o 1978年合同问答第38号规定如下:

问题:

1. a) 根据第三条, 第A (3)(h)条福利仅限于"治疗疾病或受伤"的服务, 如果由医生提供.“在这种情况下，在没有其他病理存在的情况下，对肥胖的治疗是否有效?.g.(高血压、心血管疾病、糖尿病)，这是一项保险福利?

b) 在什么条件下提供手术治疗肥胖的好处?

答:

1. a) 是的，如果诊断是病理性的，病态的严重肥胖，那么.e.， 200%或更多的理想重量. 在治疗开始时有资格获得肥胖津贴的受益人有资格获得这种津贴，直到他们达到理想的体重.

b) 除非满足下列所有条件，否则不提供肥胖手术治疗的福利:

1. 受益人符合上述肥胖定义;

2. other, more conservative therapies have been tried and proven unsuccessful; and

3. 已获得计划管理员的授权.

讨论

根据1978年合同问答#38的规定, 福利只提供给“诊断为病态”的受益人, 严重肥胖的病态形式, i.e.， 200%或更多的理想重量.“在这种情况下应用此标准，员工不符合最低要求. 因此，不能为员工的肥胖治疗提供福利.

此前，保险公司在10月和11月对赛诺瑞克斯的两种处方提供了福利，因为当时不知道Q中定义的肥胖福利的澄清&A #38. 这些付款是按照雇主的药品和药物计划的规定支付的. 保险公司在《皇冠搏彩中心》出版后修订了肥胖症治疗的福利规定&A #38. 在Q出版之前支付的款项&A #38不受该Q中规定的要求的约束&A.

受托人的意见

受托人认为，保险公司不承担为治疗雇员肥胖而开出的药物的费用.