______________________________________________________________________________

受托人的意见
______________________________________________________________________________

在再保险

原告:员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号:116,1980年7月24日

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. 奥康奈尔,受托人;
Paul R. 迪恩,受托人.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，涉及从诊所分发的药物的覆盖范围，并在此提出他们对此事的意见.

背景事实

雇员是在职矿工，有资格享受雇主计划规定的健康福利. 合同年度从3月27日开始, 1979年至3月26日, 1980, 该雇员的四名受抚养子女需要支付由当地儿科诊所的一名医生开具和配发的药物费用. 向保险承运人提出了报销这些费用的要求，但随后被拒绝.

问题或争议

雇主是否负责支付从当地诊所为雇员子女配药的相关费用?

各方立场

索赔方立场:雇主应报销雇员从诊所配药所产生的费用. 根据1978年《官方网站》第二十条, 覆盖的药物处方可以在药店配药, 诊所, 医院的处方室. 其次, 保险公司应当将拒绝赔付的理由适当地通知受益人.

用人单位职务:按第二条规定, 雇主计划第A (4)(b)条, 从医生办公室发放的药物不包括在保险范围之内. 然而, 如果药房位于诊所内，或者医生拥有制药执照并在办公室外经营药房，则在诊所处方办公室开具的处方将得到保险. 雇员接受药物的诊所没有药房，或者主治医师没有药学执照, 或者他办公室里的药房.

因此, 根据该计划，诊所开出的处方和分发的药品的费用不予支付. 其次, 该员工于4月20日收到通知, 1979年，有关在诊所购买处方的索赔，称在医生办公室配发的药物不属于报销费用.

国家有关规定

• 雇主计划第III条第A (4)(b)款不包括以下情况:

从医生办公室开的药.”

• 雇主计划第III条第A (3)(p) 6款不包括下列情况:

从医生办公室开的药.”

• 1978年合同问答#35, 由受托人于六月二十七日批准, 1979, 规定如下:

题目:在医生办公室、疗养院或诊所配药

参考资料:1950年修订 & 1974年福利计划 & 信托、艺术. 三世,教派. A (4)
和教派. A (5) (a) 5

问题:

1. 医生在他的办公室里经营一家药房，并雇用一名全职持牌药剂师按他的处方配药. 他的药房获得了州药监局的许可.

2. 养老院拥有并经营位于养老院设施内的药房. 药房是国家许可的，药物由国家许可的药剂师为没有被限制在养老院和已经获释的受益人配发.

3. 一个有组织的诊所，是国家许可的(或被计划管理者认可为诊所)雇用一个国家许可的药剂师包装和配药. 这家诊所本身没有药房执照.

4. 医生在他没有药房执照的办公室配药.

从这些药房分发的药品是否包括在1978年协定的范围内?

答:

1, 2 & 3:是的
4: No

讨论

根据计划的规定, 从医生办公室发放的药物不包括在保险范围之内. 1978年合同Q&第35条规定，从医生办公室配药的处方药将被纳入该计划, 疗养院或诊所，如果这些场所雇用持牌药剂师和/或经营持牌药房.

在这种情况下，儿科诊所没有雇用有执照的药剂师, 它也没有经营有执照的药房. 因此，根据雇主计划和Q&第35条，从这家诊所开的处方不在保险范围内.

受托人的意见

受托人认为，雇主不负责为雇员的受抚养子女从该诊所发放的药物提供保险.