_____________________________________________________________________________
受托人的意见
_____________________________________________________________________________
在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
连杆箱编号. 1980年8月29日
Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.
根据美国煤矿工人联合会1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关口腔手术福利的争议的事实和情况，并在此就此事发表意见.
背景事实
雇员是在职的矿工，有资格享受雇主计划规定的健康福利. 雇员的受抚养配偶已要求雇主事先批准即将进行的口腔手术. 根据口腔外科医生的说法, 配偶患有慢性智齿脓肿，其中窦与牙根交织. 医生建议，这颗牙齿的慢性脓肿可能是鼻窦慢性感染的来源. 他建议把这颗牙拔掉. 也可能需要在手术时进行第二次手术以关闭鼻窦，这将向员工收取额外费用.
员工负责与拔牙相关的口腔手术费用. 由于雇员的配偶有心脏病史，雇主已批准支付与拔牙住院有关的住院费用. 雇员要求雇主事先批准与麻醉师和口腔外科医生有关的费用，以便在拔出脓肿牙后认为有必要关闭窦道.
问题
计划的条文是否涵盖麻醉师及口腔外科医生可能进行的第二次外科手术的专业收费?
各方立场
投诉人:雇员正在寻求雇主事先批准，以支付与其配偶即将进行的口腔手术相关的专业费用. 雇员表示，封闭鼻窦道的费用应包括在内，因为这涉及到必要的手术. 拔牙的专业费用将由雇员支付.
被告:雇主正在征求受托人对此案的意见.
国家有关规定
• 1978年合同问题解答第88号规定如下:
主题: 牙科住院及专业服务
引用: 修订1950年及1974年的福利计划及信托, 第三条, 第A (1)(A)和A (3)(d)和(e)条:其他Q&a: 1978年合同&A #48
问题:1. 口腔手术包括在内吗?
2. 牙科服务是否包括在保险范围内?
3. 与非保险牙科手术有关的半私人住宿费是否包括在本计划内?
4. 是否为医疗上必要的服务提供福利(列于第三条), 第A(1)和(2)条)与因非保险牙科手术住院有关?
5. 是否为医生服务提供福利(列于第三条), 第A(3)条)与因未承保的牙科手术住院有关?
答案: 1. 是的，对于这些有限的程序:
颌骨肿瘤
颌骨骨折，包括复位和复位
面部骨头有0处骨折
O系带切除术，当与强直性咬合有关时
2. No.
3 & 4. No, 但以下情况除外:1)由于潜在的健康状况在医学上需要住院;2)事先获得受托人的授权.
5. 不可以，除非是治疗本来可以提供福利的疾病.
• 《官方网站》第III条A (3)(A)款规定如下:
"福利是为受益人治疗疾病所必需的外科手术服务提供的，包括手术和切割程序(包括通常和必要的术后护理), 受伤, 骨折或脱位, 哪些是由医生在医院内或医院外进行的.
当手术服务包括必要的大手术(原发性)并且医生在原发性手术的基础上进行了附加手术(附带手术), 附带手术的赔偿费将提供，但费率比医生只做附带手术的正常收费低50%.”
• 第三条A (3)(d)款规定如下:
"为在医院内或医院外为外科或产科病例提供麻醉药提供补助, 由外科医生或其助理以外的内科医生管理和计费, 谁不是公司的雇员, 也没有补偿, 一个医院, 实验室或其他机构.”
• 第三条A (3)(m)款规定如下:
"如果治疗属于专家医疗权限范围内的疾病或伤害，由专家规定或实施的治疗将提供津贴.”
讨论
鉴于雇主已批准支付与拔牙有关的住院费用, 与医疗必要服务有关的费用, 包括麻醉, 将支付与住院有关的费用(见Q&A #88, 3和4). 然而, 与医生服务有关的收费, 包括麻醉师的, 不包括在内, 因为对配偶的医疗状况进行麻醉治疗是没有必要的(见Q&A #88, 5).
如果口腔外科医生需要进行第二次手术来关闭鼻窦束, 与此程序有关的费用将按照该计划的专家护理条款支付(第3条), A (3) (m)). 我们的医学顾问认为，关闭鼻窦道的手术是医学上的, 而不是牙科, 的性质，因此是计划所容许的.
第III条A(3)(A)款规定，当手术服务包括必要的大手术(原发性)并且医生在原发性手术之外进行手术(附带手术)时，, 附带手术的赔偿费将比医生只做附带手术的正常收费低50%. 因此，为口腔外科医生关闭鼻窦道的费用提供比正常收费低50%的福利是合适的. 除了, 如果提供的麻醉服务符合第三条规定的要求，与此过程有关的专业费用将得到支付, 计划A (3)(d)项.
受托人的意见
受托人认为雇主不负责与拔牙有关的麻醉服务的专业费用. 如果有必要进行附带手术，口腔外科医生和麻醉师与鼻窦闭合有关的专业费用将在该计划中支付. 如果口腔外科医生只做鼻窦闭合手术，那么与鼻窦束修复有关的收费将比正常收费低50%.