受托人的意见
连杆箱编号. 202
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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
1981年9月30日

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关向雇员受抚养的儿子提供健康福利的争议的事实和情况，并在此就此事发表意见.

背景事实

9月17日晚上, 1980, 该雇员的受抚养的17岁儿子在医院门诊部接受a的急诊治疗 .左肘部有一处22口径的枪伤, 在他企图入室盗窃工具间时受伤. 门诊住院费用是90美元.65. 当天晚上(9月18日)晚些时候，他被调走了, 1980年)转到另一家医院，直到9月30日, 1980. 住院费用为3 143美元.60. 此外，该雇员还被收取救护车运输费($239).50美元)和麻醉师服务(321美元).00). 所有这些服务的总费用为3 794美元.75.

保险公司否认了这些指控, 注明“因意外伤害及疾病以外的原因而产生的开支不在您的(雇主)计划承保范围内”。.

争端

由于雇员的儿子肘部受枪伤，雇主要求支付必要医疗服务的费用?

各方立场

雇员的立场:雇主有责任支付所产生的费用，因为他的儿子所受的伤害是由于意外射击步枪造成的.

雇主职位:根据雇主计划, 津贴提供给因意外身体伤害或疾病所必需的医疗服务. 根据第三条, 第A (2) (A)条, A (3) (i), 及A (4) (A), 雇主的计划, 在这种情况下，哪些适用于所提供的服务, 只有意外伤害才会被考虑收费. 本案的事实表明，雇员儿子的伤口不是意外伤害. 因此，不能为治疗伤口的服务提供福利.

相关的规定

• 第三条, 雇主计划第A (1) (A)条规定, 部分:当受益人由持牌医生(以下简称“医生”)入院时, 作为住院病人(通宵住院)到认可医院(下称“医院”)接受治疗, 补助金将用于半私人房间住宿(包括特殊饮食和一般护理)以及医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的所有必要医疗服务.

  医院提供的医疗必要服务包括:

  • -手术室、康复室和其他治疗室、实验室检查和x光检查
  • -诊断或治疗项目和服务
  • -药物和药物(包括带回家的药物，限量供应30天)
  • -放射治疗
  • ——化疗
  • -内科治疗
  • -麻醉服务
  • -氧气及其管理
  • -静脉注射和溶液
  • -血液和血浆的管理
  • -血液，如果它不能由受益人或代表受益人代替
• 第三条, 《皇冠搏彩中心》第A (2) (A)节规定:向因事故受伤而接受紧急医疗或治疗的受益人提供津贴, 但必须在出现医疗症状或事故发生后48小时内提供这种紧急医疗.
• 第三条, 《皇冠搏彩中心》第A (3) (d)条规定如下:在医院内或医院外为外科或产科病人提供麻醉药，可获得补贴, 由医生管理和计费, 除了外科医生和他的助手, 谁不是公司的雇员, 也没有补偿, 一个医院, 实验室, 或者其他机构.

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•雇主计划第III条第A (7) (e)款部分规定如下:

为往返医院的救护车运输提供补助, 诊所, 医疗中心, 医生的办公室, 或者熟练的护理机构, 当医生认为医学上有必要时.

讨论

雇主否认雇员的儿子因住院而产生的费用, 门诊急诊服务, 麻醉师服务和救护车运输, 说明因意外人身伤害以外的原因而产生的费用不在雇主计划的承保范围内. 根据第三条, 雇主计划的A (1) (A)项, 津贴由医院提供，用于诊断和治疗受益人的病情. 根据第三条, 雇主计划A (3) (d)项, 为医院外科病例提供的麻醉药的使用提供补助, 由医生管理和计费, 除了外科医生和他的助手, 谁不是雇员, 也没有补偿, 一个医院, 实验室, 或者其他机构. 根据第三条, 雇主计划A (7) (e)项, 为往返医院的救护车运输提供补助, 当医生认为医学上有必要时. 这些规定都没有提及伤害原因作为给付的条件. 在这种情况下, 满足支付这些服务的每一个条件, 根据雇主计划的规定. 因此，应该为住院病人提供福利, 麻醉师的服务, 救护车运输.

根据第三条, 雇主计划A (2) (A)项, 补助金提供给接受紧急治疗或因事故受伤而接受治疗的受益人, 但须在事故发生后48小时内提供此类处理. 在这里，紧急治疗是在受伤后48小时内接受的. 然而，雇员的儿子并没有在意外中受伤. 受伤是儿子犯罪行为的直接结果. 儿子本应预见到他在企图入室行窃时受伤的可能性. 因此，急诊室的收费应该被拒绝.

受托人的意见

受托人认为，雇主必须支付住院费用, 麻醉师的服务, 救护车运输. 但是，雇主不需要支付急诊室服务费用.