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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 1981年7月28日

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关口腔手术福利的争议的事实和情况，并在此就此事发表意见.

背景事实

雇员是在职的矿工，有资格享受雇主计划规定的健康福利. 11月18日, 1980, 雇员接受手术, 由牙科医生操作的, 为了切除他下巴上的肿瘤. 手术报告上术前诊断为“上颌唇软组织肿块”，手术步骤为“软组织肿块切除”, 口腔前庭成形术, 并植入裂厚皮肤移植. 出院总结上的出院诊断为“术后肿瘤”, 前上颌骨, 诊断决定”. 手术病理报告诊断为“乳头状瘤刺激感染上颌骨”. 保险公司否认了与手术有关的所有费用，总计1745美元.00.

争端

雇主是否负责支付与雇员的口腔手术有关的费用?

各方立场

雇员职位:雇主负责报销雇员支付的与口腔手术有关的费用.

用人单位职务, 雇主计划的A (e)部分提供有限的口腔手术保险. 由于员工的手术是为其安装假牙所必需的，且此类手术未列于本计划第III (A)(3)(e)条, 福利应该被拒绝.

相关的规定

• 雇主计划第III条A (3)(e)款规定如下:

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)，颌骨骨折，包括复位和复位.

面骨骨折.

仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术.

• 1978年合同Q & 理事会于1980年4月16日核可的第48号决议规定如下:

主题:牙科及口腔外科服务

参考文献:第三条, 雇主计划和1978年合同Q第A (1) (g)和A-(3) (e)条 & A #23, #88.

问题:

下列牙科及口腔外科手术是否包括在1978年协议内?

a. 拔牙?
b. 牙龈切除术，牙槽切除术，包膜切除术?
c. 牙龈成形术，牙槽成形术，前庭成形术?
d. 治疗牙齿脓肿?
e. 下颌骨前突切除术?
f. 下颌骨钉?
g. 口腔正畸学?

答:

上面列出的牙科和口腔外科手术, 当在医院进行时, 只有当它们是治疗疾病或受伤的一部分时才被包括在保险范围内. Examples of this would be: (1) the 拔牙 during treatment for an auto accident involving extensive facial damage; (2) the 拔牙 during treatment for cancers of the head and mouth; or (3) the insertion of a 下颌骨钉 to repair a fractured jaw.

前款规定的除外, 1978年《皇冠搏彩中心》不包括这七项程序.

牙科服务特别不包括在保险范围内, 除了在第A (3) (e)条口腔外科福利下列出的人。. 其中包括手术治疗:

-颌骨肿瘤
-颌骨骨折，包括复位和复位
-面骨骨折
-系带切除术，当与强直性舌结(舌系带)有关时

讨论

根据雇主计划第III条A (e)款和1978年合同Q & A #48, 提供四种有限的口腔外科手术的福利, 包括颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨), 如果是由牙科医生或普通外科医生做的. 档案里的医学证据, 包括执行报告, 出院摘要, 以及手术病理报告, 表明该雇员接受了口腔手术以切除前上颌骨的肿瘤, i.e.下巴. 由于颌骨肿瘤的治疗是雇主计划所涵盖的四种有限口腔外科手术之一, 在这种情况下应该提供福利.

受托人的意见

受托人认为，雇主有责任支付与雇员口腔手术有关的费用.