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OPINION OF TRUSTEES
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In Re
Complainant: Employee
Respondent: Employer
ROD Case No: 249, March 24, 1982
Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. Dean, Trustee.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关雇员是否有资格获得雇主医疗福利的争议的事实和情况，并在此提出他们对此事的意见.
Background Facts
1976年，雇员的妻子得了轻微中风. 她被送进了一家综合护理机构，在那里她遭受了另一次痛苦, more severe, stroke that left her quadriplegic and aphasic. 随后，她被转移到夏洛茨维尔的一家医院, Virginia, where she remained for three months. Subsequently, 她回到综合护理机构一个月后就回家了, 她丈夫在那里照顾了她三年. During that period, 她在康复中心呆了大约八个月, but rehabilitation efforts were unsuccessful. On February 15, 1980, 她被重新送往综合护理机构，并在那里待到6月17日, 1981, when she was discharged to a hospital. 雇主的保险公司支付了雇员妻子从入院之日起至11月30日在综合护理机构的护理费用, 1980. 保险公司拒绝支付11月30日之后提供的服务, 1980, 根据在该日期之后提供的服务属于托管性质.
In the Multi-Care Facility, 病人需要协助转院, lifting, turning, positioning, bathing and feeding. 此外，她有一个Foley导尿管，必须每两周更换一次. 她从周一到周五接受了物理治疗. 病人的主治医生说，病人接受的护理水平是“中级监护护理”.”
Question or Dispute
从12月1日起，保险公司是否负责支付患者接受的服务费用, 1980 through June 17, 1981?
Pertinent Regulations
Article III, Section A (5)(a)(b):
(5) Skilled Nursing Care and Extended Care Units
(a) Skilled Nursing Care Facility
经主治医生确定，在有执照的熟练护理机构进行禁闭在医学上是必要的, 到无法从医疗保险或其他州或联邦计划中获得福利的程度, benefits will be provided for:
1. 由注册护士提供或在其监督下的熟练护理;
2. room and board;
3. 由该机构提供或安排的物理、职业及言语治疗;
4. medical social services;
5. drugs, certain immunizations, supplies, 医院通常为照顾和治疗住院病人而提供的器具和设备;
6. medical services, 包括实习医生或住院医生在批准的, hospital-run training program, 以及医院提供的其他诊断和治疗服务
7. 通常由熟练护理机构提供的其他保健服务.
本计划不支付下列护理机构的服务费用:
1. 未经国家法律、法规许可或者批准的;
2. 除非该服务是由持牌护理人员提供或在其直接监督下，并在医生的一般指导下，以达到医学上期望的结果.
Exclusions:
Telephone, T.V., radio, visitor’s meals, 私人房间或私人护理(除非需要维持生命), custodial care, 专业护理机构通常不提供的服务.
(b) Extended Care Units
津贴提供长达两周的专门医疗服务和由持证人员在长期护理病房进行的日常治疗. 在医疗上必要时，可提供较长时间的福利.
本计划不支付延长护理病房的服务费用，除非, in the case of a Medicare patient, 这种延长的护理必须事先得到医疗保险的批准.
Exclusions:
1. 住院病人不负担的服务、药品或其他物品;
2. Custodial care.
Positions of the Parties
工作人员:保险公司负责支付这些费用, 因为医生要求把病人安置在专业护理机构. In the past the carrier covered these charges.
雇主:雇主不负责支付12月1日起在熟练护理机构发生的费用, 1980 through June 17, 1981年，因为监禁是“监禁护理”,，这是第三条特别排除的, Section A (5) of the Benefit Plan.
Discussion
Under Article III, A (5) of the Employer’s Plan, 只有当患者的主治医生确定熟练护理在医学上是必要的，并且患者接受的护理水平是熟练的，才能为熟练护理提供福利. 特别不包括看管福利.
In this case, 病人的主治医生说病人接受了“中间监护”."妇女联盟健康和退休皇冠搏彩中心网站的医疗顾问同意医生的意见，并指出，证据不足以证明支付熟练护理津贴是合理的. Therefore, under the requirements of Article III A (5), 病人不符合获得熟练护理福利的资格.
Opinion of the Trustees
受托人认为，从12月1日起，雇主不需要支付雇员妻子所接受的服务费用, 1980 through June 17, 1981, 因为它们不构成熟练的护理.