______________________________________________________________________________

受托人的意见
______________________________________________________________________________

在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 81-385- 1984年3月26日

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关雇主福利计划下牙科服务覆盖范围的争议的事实和情况，并在此提出他们对此事的意见.

背景事实

雇员于10月1日在一宗摩托车意外中受伤, 1983, 他的肋骨骨折了, 牙齿破损，脸部和腿部有撕裂伤. 在急诊室进行评估和治疗后，他被送进了医院. 1983年10月5日出院. 雇主已经为这种护理提供了保险, 但拒绝授权支付用于修复员工牙齿破损的牙科治疗费用.

争端

雇主是否负责支付雇员因在10月1日受伤而需要修复牙齿的费用, 1983年摩托车事故?

各方立场

雇员的立场:雇员的代表认为，修复牙科服务的费用应该包括在内，因为这是摩托车事故的直接结果.

雇主的立场:计划管理人拒绝提供恢复性牙科服务是正确的，因为雇主的福利计划明确不包括牙科服务.

相关的规定

第三条A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定:

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔病变的活组织检查

第三条A. (11) (a) 19. 雇主的福利计划规定:

(11) 一般的除外

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

19. 牙科服务.

V&A #81-15规定:

主题: 牙科及口腔外科服务
参考资料:经修订的1950年及1974年福利计划及信托，第III条，A (3) (e)节

其他:1981年合同Q&A #81-16

问题:

下列牙科及口腔外科手术是否包括在本计划内?

a. 拔牙?
b. 牙龈切除术，牙槽切除术，包膜切除术?
c. 牙龈成形术，牙槽成形术，前庭成形术?
d. 治疗牙齿脓肿?
e. 下颌骨前突切除术?
f. 下颌骨钉?
g. 口腔正畸学?

答:

上面列出的牙科和口腔外科手术, 当在医院进行时, 只有当它们是治疗疾病或受伤的一部分时才被包括在保险范围内. Examples of this would be: (1) the 拔牙 during emergency treatment of extensive facial damage resulting from an auto accident; (2) the 拔牙 during treatment of cancers of the head and mouth; and (3) the insertion of a 下颌骨钉 to repair a fracture jaw.
除上段规定外，上述七项程序均不包括在《皇冠搏彩中心》内.

讨论

根据第三条A款. (3) (e)和第三条A款. (11) (a) 19. 在雇主福利计划中，牙科服务被特别排除在外. 问下&A #81-15, 某些牙科和口腔外科手术也包括在内, 但只有在医院进行手术作为治疗疾病或受伤的一部分时才属于承保福利.

在这种情况下，有争议的具体服务是与牙科修复程序有关的服务. 因为这些服务不属于创伤紧急治疗的一部分，不属于其他承保的福利, 他们被排除在雇主福利计划的承保范围之外.

受托人的意见

雇主不负责支付雇员因10月1日而要求的牙科修复服务的费用, 1983年摩托车事故.