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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 81-533——1985年2月25日
Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; Joseph P. Brennan, Trustee; William Miller, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及雇主为根据雇主福利计划条款选择HMO保险的雇员提供福利保险的责任. 受托人现就此事发表意见.
背景事实
投诉人自1975年10月9日起受雇于被投诉人从事机密工作. 2月1日生效, 198, 投诉人选择了联邦合格的健康维护组织(HMO)的医疗保险，被投诉人每月定期向该组织支付费用.
12月3日, 1983, 申诉人的受抚养子女被送进医院检查颅内病变. 这次入院的账单及时提交给了HMO并支付了, 除了一张1美元的医院服务账单,982.50.
1984年4月17日，HMO申请破产. 投诉人被指示向查尔斯顿的保险专员提交针对HMO的未偿索赔, 西维吉尼亚州. 随后, 该办事处的一名代表告诉他，他可能要亲自负责支付医院账单. 投诉人已将此账单提交给雇主，并坚持其应负责付款. 雇主的立场是，它通过支付每月的HMO保费，履行了其在雇主福利计划下对投诉人的义务，不负责账单.
员工福利计划下的争议
被申请人是否有责任支付因HMO破产而未支付的医疗索赔.
各方立场
投诉人的立场:投诉人说，被投诉人应负责支付未付的医院账单.
被投诉人的立场:被投诉人坚持认为，它通过支付每月的HMO保费履行了对投诉人的义务，不负责支付投诉人未付的医院账单.
相关的规定
雇主福利计划第I(1)、(2)、(4)、(6)条规定:
第一条-定义
下列术语具有本合同规定的含义:(1)
(1) “雇主”指(煤炭公司).
(2) “工资协议”指1981年《皇冠搏彩中心》, 如不时修订及任何后续协议.
(4) “雇员”系指为雇主从事保密工作的人员, 有资格获得本协议项下的福利.
(6) “受益人”系指根据本计划有资格获得本协议第三条规定的健康福利的任何人.
第二条A款. (1)雇主福利计划规定:
第二条-资格
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
A. 积极的员工
第III条规定的福利应提供给下列任何员工:
(1) is actively at work* for the 雇主 on the effective date of the Wage Agreement; or
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*“积极工作”包括在3月26日积极工作的雇主雇员, 1981, 并在工资协议生效后两周内返回雇主的工作岗位.
第三条A. 雇主福利计划第(10)(a)条规定:
第三条-福利
A. 健康的好处
(10) 一般规定
(a) HMO选举. 第二条所述的任何受益人, 部分一个, B, C, E可以选择由认证的健康维护组织(HMO)提供保险，以代替该计划提供的健康福利, in accordance with Federal or State laws governing HMO’s; provided, 然而, 一个家庭的所有受益人应由卫生组织选举管理.
如果HMO每月收取的费用超过本计划每月向雇主支付的费用, 超出的费用由受益人支付.
讨论
申诉人询问，被投诉人是否有责任支付由于卫生组织破产而仍未支付的医疗索赔.
根据雇主福利计划第III A (10) (A)条, 受益人“可以选择由经认证的健康维护组织(HMO)承保，以代替本计划提供的健康福利…….”
受托人以前把“代替”的用语解释为, 在选出卫生组织后, 受益人放弃第三条所列各项利益的一切权利. 因此, 受托人得出结论，被投诉人每月支付的HMO费用完全满足了其在雇主福利计划下的所有义务, 被投诉人在其注册期间对投诉人没有进一步的义务.
这一意见不应被解释为解决了申诉人根据州法律可获得的任何其他保护，这些保护与卫生保健提供者在这些情况下就未决索赔收取费用的权利有关.
受托人的意见
答辩人不负责支付1,982美元的未付余额.在投诉人加入卫生组织期间发生的医疗费用为50美元.