Opinion of Trustees
Resolution of Dispute
Case No. 81-612
第1页 _____________________________________________________________________________

对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

In Re 81-612 – August 27, 1985

Employee Employer

Board of Trustees: Joseph P. Connors, Sr., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William B. Jordan, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. Pierce, Jr., Trustee.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为牙科手术住院提供健康福利. 他们在此就此事发表意见.

Background Facts

The Employee’s son, 谁是严重智障, was hospitalized on August 7, 1984 for dental services. 雇主拒绝支付由此产生的住院费和专业费用, 不过，至少还有一次批准了这种住院治疗.

Dispute

雇主是否负责支付雇员儿子在8月7日住院接受牙科治疗所产生的费用, 1984?

Position of the Parties

乙方职位:甲方负责支付乙方儿子住院治疗的费用, 特别是因为这些服务的授权和付款在过去是批准的.

受托人解决争议意见. 81-612
Page 2

雇主的立场:被拒绝承保的原因是，雇员的儿子被确定没有预先存在的疾病，以确定这是医学上必要的，而且在这种情况下，没有事先得到计划管理人的批准, in accordance with Article III. A. (1)(g).

Pertinent Provisions
Article III.A. (1)(g)雇主福利计划的相关部分规定:

此外，受益人只有在已有疾病需要住院治疗并事先得到计划管理人批准的情况下，才能因牙科手术住院.

Discussion

Article III. A. (1)(g)只有在事先获得计划管理人批准的情况下，由于先前存在的健康状况而必须住院接受牙科治疗的情况下，才提供住院治疗津贴. In this case, 计划管理人已表示，如果受托人确定第三条的要求，它将放弃事先批准的要求. A. (1)(g) were satisfied.

根据这一规定，仅仅因为困难而住院接受牙科手术是不符合条件的, complexity, or extent of the dental service in and of itself; rather, 必须确保适当的医疗管理, 根据病人的基本医疗状况进行控制或治疗. 有几次心脏病发作史的受益人需要拔牙，可能有资格住院治疗. 高血压或糖尿病控制良好的受益人, on the other hand, 通常不符合住院的条件.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了有关这一争端的档案资料. 从受益人医生提供的医疗信息来看，由于受益人先前的健康状况，需要住院进行全身麻醉. Specifically, 受益人严重弱智，而且, 这是智力迟钝的结果, 是严重且无法控制的多动症. 这两种情况使口腔外科医生无法使用局部麻醉安全有效地进行手术(牙科操作需要患者完全放松). 因此，在这种情况下，使用全身麻醉是必要的，以允许所需的服务并避免对患者造成伤害. 在这种情况下，符合第三条规定的已有健康状况要求. A. (1)(g) is satisfied.

Opinion of the Trustees

受托人解决争议意见. 81-612
Page 3

雇主负责支付因雇员家属在8月7日住院而产生的费用, 1984.