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OPINION OF TRUSTEES
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In Re

Complainant: Employee
Respondent: Employer
ROD Case No: 81-655 – April 24, 1986

Board of Trustees: Joseph P. Connors, Sr., Chairman; Paul R. Dean, Trustees; William B. Jordan, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. Pierce, Jr., Trustee.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.

Background Facts

On July 19, 1984年，申诉人受抚养的女儿接受了几次口腔外科手术, including on alloplastic augmentation of the mandible. 这些外科手术是为了纠正女儿的上颌骨和下颌骨的骨骼畸形，被描述为上颌骨增生和严重的小颌下颌骨. 在手术前后，申诉人的女儿还需要正畸服务.e., braces) to facilitate the surgical correction.

Dispute

雇主是否负责支付因对投诉人女儿进行同种异体下颌隆胸手术而产生的费用?

Position of the Parties

投诉人立场:雇主负责与同种异体下颌隆胸有关的所有费用.

雇主立场:同种异体下颌隆胸不是雇主福利计划中列出的特定口腔外科手术之一，因此不包括在服务范围内.

Pertinent Provisions

Article III A. (3) (e) of the Employer Benefit Plan states:

Oral Surgery

Benefits are not provided for dental services. However, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

Tumors of the jaw (maxilla and mandible)
Fracture of the jaw, including reduction and wiring
Fracture of the facial bones
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, only when medically
necessary and related to an oral orthopedic problem
Biopsy of lesions of the oral cavity

Article III A. (11) (a) 19 of the Employer Benefit Plan provides:

(11) General Exclusions

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, benefits are also not provided for the following:

19. Dental services.

Q&A #81-16 provides:

Subject: 牙科住院及专业服务

References:Amended 1950 & 1974福利计划和信托，第III条，第A (1)(A)、A (3)(d)和A (11)(A)条19

Question:

1. Is oral surgery a covered benefit?

2. Are dental services a covered benefit?

3. 与非保险牙科手术有关的半私人住宿费是否包括在本计划内?

4. 是否为医疗上必要的服务提供福利(列于第三条), Section A(1), (2)及(3))与不受保障的牙科手术住院有关?

5. 是否为医生服务提供福利(列于第三条), 第A(3)条涉及因未承保的牙科手术住院的情况?
Answer:

1. Yes, 如果这类手术事先得到计划管理人的批准并在医院进行，并且在医学上需要住院治疗, benefits are provided for oral surgery treating

o tumors of the jaw
o fractures of the jaw, including reduction and wiring
o fractures of the facial bones
o frenulectomy, when related to ankyloglossia
颞下颌关节功能障碍，只有在医学上必要且相关的情况下 an oral orthopedic problem
o biopsy of lesions of the oral cavity

2. No

3.&4. No, 除非1)由于先前的疾病而需要住院治疗, 2)事先获得计划管理人的授权.

5. 不可以，除非是治疗本来可以提供福利的疾病.

Discussion

Under Article III A. (3) (e) of the Employer Benefit Plan, 福利只提供给其中规定的那些口腔外科手术. Additionally, under Q&A #81-16, 如果牙科手术服务是作为治疗承保的疾病或伤害的一部分在医院进行的，或者由于先前的健康状况而需要住院治疗，则可以在雇主福利计划中报销.

A皇冠搏彩中心网站的顾问审查了提交的证据，并得出结论认为，对投诉人女儿进行的口腔手术不属于第III条A款所列的程序之一. (3) (e) of the Plan. 他还建议，不能将手术视为治疗其他医疗条件的一部分, 也不能因为已有的疾病而认为住院是必要的. Under usual circumstances, 因此，雇主不需要为该手术提供保险. However, 因为投诉人要求并事先收到了雇主的保险公司对这些程序承保的书面保证, 受托人已确定雇主应负责与这些程序有关的费用.

投诉人提交的材料中还包括一份拒绝为其女儿提供正畸服务的福利解释. The Employer’s response did not address these services. The Trustees note, however, that Article III A. 雇主福利计划(11)(a) 19明确不包括牙科服务的保险. Orthodontics, according to Dorland’s Medical Dictionary, 是处理发展的牙科分支吗, 牙齿不规则和错牙合的预防和矫正, and with associated facial abnormalities. 因此，正畸治疗被认为是一项牙科服务，不属于雇主计划所涵盖的福利.

Opinion of the Trustees

雇主负责与7月19日对投诉人女儿进行的同种异体下颌隆胸手术有关的任何费用, 1984, 但不负责为女儿在手术前后提供的正畸服务.