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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 81-683——1986年3月25日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供治疗颞下颌关节功能障碍的健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

一名正畸医生诊断该雇员的配偶患有颞下颌关节功能障碍(TMJ)，并在患者的牙齿之间放置咬合夹板以引导下颌骨进入正确的位置, 并安装矫正器具(牙套)矫正因调整下颌而导致的错牙合. 两种程序同时进行.

雇主拒绝支付这些手续的费用.

争端

雇主是否有责任支付雇员配偶治疗颞下颌关节的费用?

各方立场

雇员职位:雇主负责支付雇员配偶因治疗颞下颌关节而产生的费用，因为该治疗是为了治疗医学问题，而不是出于美容或美学原因.

雇主的立场:雇主不负责支付雇员配偶治疗颞下颌关节所产生的费用，因为该治疗属于正畸性质，因此不属于雇主福利计划所涵盖的费用.

相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:

(e) 口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下.
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

第三条. A. 雇主福利计划第(11)(a)19条规定:

(11) 一般的除外

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

19. 牙科服务.

Q&第81-88条规定:
控制号:81-88
主题: 口腔矫形手术

引用:修改1950 & 1974年福利计划 & 信托皇冠搏彩中心网站,
第III条，第A (3) (e)和(m)以及A (11) (A) 19条.

问题:

治疗颞下颌关节功能障碍是否有益处?

答:

不需要，除非治疗涉及:

1. the use of corrective external orthopedic appliances; or

2. 矫正手术，特别是重新定位颞下颌关节.

如果任何一种治疗是由口腔外科医生进行的, 必须事先获得计划管理人的批准.

治疗T不提供福利.M.J. 其中包括植入假牙吗.

讨论

第三条. A. (3)(e)和第三条. A. (11)(a) 19的雇主福利计划明确排除牙科服务的福利, 除非是事故的直接结果. 第三条. A. (3)(e)为治疗颞下颌关节所需的口腔外科手术提供保障, 当服务是骨科性质的. 根据Q&A 81-88, 只有当治疗涉及到使用矫正外矫形器或矫正手术来重新定位颞下颌关节时，TMJ的治疗才有益处.

用于治疗员工配偶的咬合夹板是一种外部矫形复位装置, 旨在引导颞下颌关节的骨头到位，因此符合第三条的要求. A. (3)(e)雇主福利计划. 正畸矫治器(牙套)用于重新定位牙齿，因此构成正畸或牙科治疗，不属于雇主福利计划所涵盖的福利.

ROD #81-599(附在这里), 受托人已经处理了颞下颌关节治疗的覆盖范围问题. 在这种情况下，雇员的孩子也接受了正畸器具和咬夹板的治疗. 受托人的意见是，雇主不负责为正畸器具提供福利, 但是他负责为用来重新定位颞下颌关节的咬合夹板提供好处.

受托人的意见

雇主不负责支付雇员配偶颞下颌关节治疗中涉及使用正畸器具的那部分费用, 但是负责使用咬合夹板的那部分治疗.