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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-028——1985年7月29日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. 院长，受托人. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关雇主根据雇主福利计划条款为残疾家属提供健康福利的争议的事实和情况，并在此就此事发表意见.
背景事实
申诉人说，他的女儿, 谁是3月5日出生的, 她从9岁起就患有糖尿病, 是否因身体状况而残疾，并应在雇主福利计划下作为成年受抚养人享有健康福利. 来支持他的主张, 申诉人说，他的女儿从1967年起就作为成年受抚养人享受皇冠搏彩中心网站管理的健康福利方案, 当她二十二岁的时候, 到1978年. 皇冠搏彩中心网站的历史索赔付款记录显示，投诉人的女儿在十八(18)岁至二十二(22)岁之间作为成年受抚养人投保。, 符合受托人第52号决议的要求, 附上本, 当时哪些规定了获得健康福利的资格. 没有医学证据表明她在此期间身体损伤的程度, 皇冠搏彩中心网站也没有为她支付1月10日以后的服务费用, 1966. 从那时起，她的病情恶化了, 导致一个脚趾被截肢, 肾脏移植和, 最近, 心脏病发作.
申诉人的女儿于1979年6月结婚，1980年7月离婚. 从那时起她就一直和父母住在一起, 除了短暂拜访住在医疗设施附近的朋友，她在治疗期间就住在那里.
被投诉人为投诉人及其家属提供福利保险, 包括他的女儿, 从1978年雇主福利计划开始到1月31日, 1985. 被告声称，它错误地将保险提供给作为成年受抚养人的女儿, 也没有证据表明她是何时残疾的.
除了, 被告质疑女儿目前是否符合居住要求, 引用了各种医疗服务发票上的地址. 最后, 被告辩称是因为她的婚姻, 1979年，女儿不再依赖父亲了.
争端
被投诉人是否有责任为申诉人的女儿作为残疾成年受抚养人提供医疗保险?
各方立场
申诉人的立场:申诉人负责为其残疾女儿提供医疗保险.
被投诉人的立场:根据雇主福利计划的定义，投诉人的女儿不是合格的受抚养人，因为(1)被投诉人没有证据证明她在22岁时就残疾了, 她于6月16日结婚, 1979年至7月2日, 1980年和(3)她与申诉人不在同一家庭居住.
相关的规定
决议没有. 52
I A.3. 受托人决议. 第52号(1960年7月1日至1967年1月19日生效)规定:
第一条-资格
A. 以下人员有资格享受本协议规定的住院和医疗福利, 根据本第一款B款的规定:
3. 未婚无行为能力的子女，在无行为能力期间，其无行为能力时间在十八周岁之前, 但不能超过21岁(21岁), 并且在申请本合同提供的福利之前，依赖并与矿工在其家庭中连续生活一(1)年.
雇主福利计划第I、(1)、(2)、(5)和(7)条规定:
第一条-定义
下列术语具有本协议规定的含义:
(1) “雇主”指(公司名称).
(2) “工资协议”指1984年《皇冠搏彩中心》, 经不时修订及任何后续协议….
(4) “雇员”系指为雇主从事保密工作的人员, 有资格获得本协议项下的福利.
(5) “养老金领取者”系指根据1974年养老金计划(或其任何后续计划)领取养老金的任何人。, 受本计划第II条B款规定约束，其上一次受雇于雇主的分类签署人.
(7) “受抚养人”系指本协议第二条D节所述的任何人.
第二条D. (5)雇主福利计划规定:
第二条-资格
D. 合格的家属
第3条规定的健康福利应提供给任何雇员的下列家庭成员, 养老金领取者, 或根据A段领取健康福利的残疾雇员, B, 或本条第2款(C)项:
(5) 受抚养儿童(任何年龄), 合资格雇员的, 领取养老金者或配偶, 智障人士或在22岁前致残的人士，而该等残疾是持续的，并与该雇员或领取退休金人士同住一户(居)，或被限制在一间机构接受照顾或治疗. 只要在世父母中有一方有资格获得健康福利，这些儿童的健康福利就将继续.
问题与回答(Q&A) H-6(81)(第1部分)规定:
主题: HEALTH BENEFITS; Disabled Children H-6 (81)
Reference: (50B) II C(5), II D; (74B) II C(5), II D
问题:
某些受抚养子女(任何年龄)如果在22岁之前智力迟钝或残疾，并且这种残疾是持续的，就有资格获得健康福利.
(1) 确定受供养子女是否“弱智或残疾”的标准是什么??
回答
(1) 如果一个人有任何专业上可确定的身体状况，那么他就是“智力迟钝或残疾”, 精神, 或心理障碍，使该人无法脱离其父母或机构而独立生活或运作.
讨论
在他的争议声明中, 申诉人说，妇女工会保健和退休皇冠搏彩中心网站为他的女儿提供了从1967年22岁生日到1978年的医疗福利, 当答辩人开始负责为其雇员及其符合条件的家属提供医疗保险时. 然而, 皇冠搏彩中心网站的记录显示，她作为一个“未婚无行为能力的孩子”，只在18岁到22岁之间提供福利,按照当时有效的第52号决议所载的条例. 然而，这样的报道表明，女儿在22岁之前就有“丧失行为能力”的身体问题, 计划管理人不受先前资格认定的约束.
目前，第二条. 《皇冠搏彩中心》第D(5)款规定，将向智力迟钝或在22岁以前致残的任何年龄的受抚养子女提供健康福利, 残疾是持续的. 在问&A H-6 (81), 受托人确定，如果受抚养子女有任何专业上可确定的身体状况，则该子女为“智力迟钝或残疾”, 精神, 或心理障碍，使该人无法脱离其父母或机构而独立生活或运作.”
作为对这一争议解决请求的回应, 为了确定申诉人的女儿是否在22岁之前残疾，从主治医生和皇冠搏彩中心网站处获得了医疗记录, 按照Q的现行规定定义&A H-6 (81). 从申诉人女儿患糖尿病开始到1964年一直为她诊治的一名医生说，她在18岁时没有残疾. 这位医生不能确定她残疾的年龄, 但在1981年1月再次为她治疗时，他认为她是这样的. 皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了这些记录，得出的结论是，没有足够的证据证明她在22岁以前就残疾了. 因此，按照第二条的规定. 雇主福利计划的D(5)项, 申诉人的女儿没有资格获得医疗保险. 被上诉人提出的关于女儿婚姻及其实际居住地的问题, 因此, 无需处理.
受托人的意见
被投诉人不负责为申诉人的女儿提供医疗保险.