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OPINION OF TRUSTEES
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In Re
Complainant: Employee
Respondent: Employer
ROD Case No: 84-059 - 1986年5月28日
董事会:Joseph P. Connors, Sr., Chairman; Paul R. 院长，受托人. Jordan, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. Pierce, Jr., Trustee.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款为诊断程序提供健康福利的争议的事实和情况.
Background Facts
该雇员的初级保健医生将其转介给肺病专家，以评估呼吸道症状. 专家进行了完整的病史和体格检查, 并进行了一系列诊断测试. 专家向雇主的保险公司收取这些服务的费用, 承运人拒绝支付所有服务的费用，理由是这些服务是为了确定员工的残疾水平，并与员工申请国家黑肺病福利相结合. 承运人随后支付了索赔, 但雇主表示付款是错误的，正在向肺病专家寻求赔偿.
Dispute
雇主是否负责支付提供给雇员的服务的福利?
双方立场
雇员职位:雇主负责提供服务的福利.
雇主的地位:雇主不负责为这些服务提供福利，因为这些服务是为了确定残疾水平而进行的，同时也是为了确定雇员申请的国家黑肺病福利, 而不是为了诊断尘肺病. 包括诊断肺损伤的检查和测试, 但根据第111条，确定残疾程度的所有其他测试都不包括在内.A.(11)(a)雇主计划.
相关的规定
雇主计划第3条的引言部分指出:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供.
Article 111.A.雇主计划(11)(a)部分规定:
(11) General Exclusions
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
6. 评价程序, 例如与申请黑肺病津贴有关的x光检查和肺功能检查，或联邦或州黑肺病立法要求的检查.
Discussion
根据雇主计划第3条, 为诊断尘肺病所需的服务提供津贴. 但是，一旦做出这样的诊断，根据第三条，福利将被排除.A.(11)(a)为确定残疾程度而进行的额外诊断测试，同时申请州或联邦黑肺病津贴.
在这种情况下，医疗记录仅限于以下内容:初级保健医生在30个月期间对办公室就诊的简短记录, 由肺病专科医生进行的众多诊断测试中的两项(动脉血气研究和肺功能测试)的结果，以及由放射科医生对肺病专科医生开具的胸部x光片的解释. 肺病专家的笔记, 未提供解释和临床总结, 因为雇主无法从雇员那里获得签字的免责声明. 有限的医疗记录和其他现有文件显示如下:
(1) 第一例有记录的呼吸道疾病发生在9月25日, 1984年，一名30岁的雇员要求初级保健医生检查黑肺.
(2) 初级保健医生随后将该雇员转介给肺病专家，以"评估呼吸道症状",” although, 在随后给雇主的保险承运人的信中, 初级保健医生将转诊的目的描述为“黑肺评估”。.
(3) 肺病专科医生给他做了胸部x光检查, 放射科医生在他对胸部x光片的解读中指出, dated October 8, 1984, 有尘肺病的证据.
(4) On October 8, 1984, 肺病专家对患者进行了完整的病史和体格检查, 进行12项单独的诊断测试，并对这些诊断测试的结果作出解释.
(5) 该员工随后申请了国家黑肺福利, 表明尘肺病最初是由肺病专家诊断的. 有一份由雇员的初级保健医生签署的诊断报告，该报告显然早于专家的评估. 医生的报告是, however, 显然是根据专家在10月8日下令的程序，而不是根据医生自己的评估, 显然是搞错了日期.
由一位呼吸医学领域公认的专家对现有的医疗记录进行了独立审查. 他的结论如下:(1)完整的病史和体检, chest x-rays and spirogram (one of the twelve diagnostic tests performed by the pulmonary specialist) should be adequate to diagnose pneumoconiosis; (b) the other eleven diagnostic tests would be appropriate to determine the level of impairment caused by pneumoconiosis; and (c) whether or not all of the other eleven diagnostic tests were appropriate in this case would depend upon the patient’s complaints and the results of preliminary screening tests, 这些都是不可用的.
本案的现有证据表明, 尽管肺病专家建议诊断为慢性阻塞性肺病, 该员工之前没有呼吸系统疾病的治疗史，除了尘肺病相关的疾病外，没有其他投诉, 他实际上患有尘肺病, 专家进行的大量诊断测试是确定尘肺病损害程度的有用程序. 因为没有证据表明这些程序有任何其他目的, 受托人必须得出结论，这些程序实际上是用来确定尘肺病造成的损害程度. 因此，根据雇主福利计划, 完整的病史和体格检查, chest x-rays, 螺旋体图和医生对螺旋体图的解释被认为是医学上必要和适当的疾病诊断(尘肺病)。, 但其他11项诊断测试和相关的医生解释不包括在内，因为这些测试是为了确定与申请黑肺病津贴有关的残疾程度而进行的.
受托人的意见
雇主负责为诊断尘肺病而进行的个别服务提供福利，但不负责为除确定尘肺病损害程度外没有其他目的的服务提供福利.