受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 84-142
第1页 ______________________________________________________________________________
对受托人的看法 ______________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
在再保险
员工
雇主
84-142——1986年3月25日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
一名口腔外科医生诊断该雇员受抚养的儿子患有发育性颌骨畸形, 上颌缺陷和不对称. 在全麻下行上颌全截骨和刚性固定. 这种外科手术重新定位了上颌，使其能更好地与下颌结合, 从而提高咀嚼和说话能力，建立唇部能力.
雇主的保险公司最初表示，它将考虑在牙科计划下支付手术和相关麻醉费用. 然而, 在从口腔外科医生那里得到有关程序的说明后, 该索赔被考虑纳入医疗福利计划, 手术费用以及相关的麻醉和住院费也被拒绝支付.
争端
雇主是否负责为雇员儿子的口腔手术提供健康福利?
各方立场
雇员职位:雇主负责为雇员儿子的口腔手术提供医疗保险，因为, 作为主要, 矫正上颌手术是第三条规定的医疗福利. A. 雇主福利计划的成员.
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第二页
雇主的立场:雇主不负责为雇员儿子的口腔手术提供健康福利，因为它不是第三条规定的口腔外科手术之一. A. (3)(e).
第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:
(e)口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医疗需要的时候
与口腔整形问题有关的. 口腔活组织检查
因事故直接造成的牙科服务. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:
(g)口腔外科/牙科手术
如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供津贴.
此外，受益人只有在已有疾病需要住院治疗并事先得到计划管理人批准的情况下，才能因牙科手术住院.
Q&第81-15条规定:
主题:牙科及口腔外科服务
参考资料:1950年修订 & 1974年福利计划 & 信托皇冠搏彩中心网站,
问题:
第III条a (3) (e)款
其他:1981年合同Q&A #81-16
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下列牙科及口腔外科手术是否包括在本计划内?
a. 拔牙?
b. 牙龈切除术，肺泡切除术，包膜切除术? c. 牙龈成形术，牙槽成形术，前庭成形术?
d. 治疗牙齿脓肿?
e. 下颌骨前突切除术?
f. 下颌骨钉?
g. 口腔正畸学?
答:
上面列出的牙科和口腔外科手术, 当在医院进行时, 只有当它们是治疗疾病或受伤的一部分时才被包括在保险范围内. Examples of this would be: (1) the 拔牙 during emergency treatment of extensive facial damage resulting from an auto accident; (2) the 拔牙 during treatment of cancers of the head and mouth; and (3) the insertion of a 下颌骨钉 to repair a fractured jaw.
除上段规定外，上述七项程序均不包括在《皇冠搏彩中心网站》内.
Q&A #81-16指出:
主题:牙科住院和专业服务
引用:
问题:
修改1950 & 1974年福利计划 & 信托皇冠搏彩中心网站,
第III条a (1) (a)、a (3) (d)和(e)以及a(11) 19款
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答:1.
可以，前提是该手术事先得到本计划的批准
是在医院进行的，住院治疗在医学上是必要的, 提供口腔手术治疗的福利
与口腔整形问题有关的
No.
No. 除非, 1)因先前存在的疾病而住院治疗是医学上必要的, 2)事先获得计划管理人的授权.
不可以，除非是治疗本来可以提供福利的疾病.
讨论
2.
3. & 4.
5.
第三条. A. (3)(e)乙方的, 福利计划规定了提供福利的有限口腔外科手术. 上颌全截骨和刚性固定不属于该计划所涵盖的手术.
根据Q&A #81-15, 某些牙科和口腔外科手术只有在作为治疗疾病或受伤的一部分在医院进行时才属于雇主计划的承保范围，而在其他情况下，这种治疗属于承保范围. Q&A #81-16, 提供医生服务, 包括麻醉服务, 是否只适用于治疗本应提供福利的疾病.
根据所提供的资料, 上颌全截骨术不是治疗疾病或受伤的一部分，否则是一个覆盖的福利. 因此，医生的服务, 包括麻醉服务不在雇主福利计划的承保范围内.
第三条. A. (1)雇主福利计划(g)规定，如果住院接受第三条所列的口腔外科手术，则提供必要的医疗住院津贴. A. (3) (e). 如果由于残疾而需要住院接受牙科治疗，也可获得津贴
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受益人先前存在的健康状况, 以及事先获得计划管理人的批准.
因为上颌全截骨术不属于第三条所涵盖的手术. A. (1) (g), 雇员的儿子不存在符合第三条要求的既往健康状况. A. (1) (g)，手术住院不包括在报销范围内.
在ROD 81-529(附在这里)中，受托人已经解决了为纠正颌骨和牙齿畸形而进行截骨手术的覆盖问题. 在该案件中，受托人的意见是，所涉手术是不包括在内的口腔外科手术. 因此, 雇主不负责支付手术费用, 麻醉或住院费用.
受托人的意见
雇主不负责支付与雇员儿子的口腔手术有关的费用, 麻醉或住院.