Opinion of Trustees
Resolution of Dispute
Case No. 84-149
第1页 ______________________________________________________________________________

对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

In Re

Complainant: Respondent: ROD Case No:

Board of Trustees: Joseph P. Connors, Sr., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William B. Jordan, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. Pierce, Jr., Trustee.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关雇主福利计划下健康福利范围的这一争议的事实和情况.

Background Facts

1985年10月3日，雇员的42岁配偶进行了抽吸刮除术(D&C) to terminate her pregnancy. 雇员表示，他的配偶在手术前联系了雇主的保险公司，并被告知，如果医生给保险公司发了一封信，该手术将得到赔偿. The Employer, however, 雇员配偶的询问涉及残疾儿童的健康福利&C，但没有具体说明手术的目的是终止妊娠.

Dispute

雇主是否负责为雇员配偶终止妊娠提供医疗保险?

Position of the Parties

雇员的职位:雇主负责为雇员配偶终止妊娠提供医疗保险，因为该程序属于雇主福利计划的承保范围, 并事先获得雇主保险公司的批准.

Employee
Employer
84-149 – June 24, 1986

受托人解决争议意见. 84-149
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雇主的立场:雇主不负责为雇员配偶终止妊娠提供医疗保险，因为这不是危及生命的妊娠.

Pertinent Provisions Article III. A. 1984年雇主福利计划第(1)(h)条规定:

(h) Maternity Benefits

为怀孕住院的女性受益人提供津贴. 此类福利也适用于与终止妊娠有关的服务，但只有在医学上有必要并经证明且此类服务由持执照的妇科医生或外科医生提供的情况下.

Article III. A. 1984年雇主福利计划(3)(c)规定:(c)产科分娩服务

为女性受益人提供由医生提供的产科分娩服务(包括产前和产后护理). 如果这种分娩是由美国护士助产学院认证的助产士进行的，并在需要这种执照的地方获得许可，也将提供福利.

终止妊娠也将提供这种福利，但只有在医学上必要的情况下，并且这种服务是由有执照的妇科医生或外科医生提供的.

Article III. A. 雇主福利计划(11)(a) 21规定:(11)一般除外事项

(a)除了《皇冠搏彩中心网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:

21. 堕胎，除非计划中有明确规定.

Discussion

本案的主要问题是，雇员配偶终止妊娠是否符合第三条的医疗必要性要求, 雇主福利计划第A (1) (h)和A (3) (c)条.

受托人解决争议意见. 84-149
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实施终止妊娠手术的医生给保险公司写了一封信，他在信中说，该手术是选择性的，在医学上是合理的. 除了(a)一般40岁以上孕妇的风险增加和(b)受益人接受了治疗偏头痛的药物这一事实之外，他没有为这一医学理由提供任何依据. 在保险公司要求提供进一步文件以确定医疗需要的情况下, 医生回答说，他没有什么要补充的.

虽然有文献表明40岁以上的孕妇患乳腺癌的风险增加, 医生没有提供任何证据证明雇员的配偶有任何并发症或任何疾病或潜在状况, except for migraine headaches. 雇员的配偶患有, and received medication for, 偏头痛不构成终止妊娠的医学必要性. 在没有医疗需要的情况下，这一程序不包括在内.

Opinion of the Trustees

雇主不负责为雇员配偶终止妊娠提供医疗保险，因为这一程序在医学上不是必要的.