受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 84-158
第1页 _____________________________________________________________________________

对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

在再保险

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款提供与牙科手术有关的住院医疗福利.

背景事实

7月18日, 1985, 雇员的家庭医生让雇员的12岁女儿住进医院，由口腔外科医生拔除八(8)颗牙齿，为安置正畸器具(牙套)做准备。. 入院时的身体检查完全在正常范围内, 除了发现病人的牙齿间距问题和多颗蛀牙. 牙科手术没有任何并发症, 雇员的女儿第二天就出院了. 家庭医生在出院总结上指出，除了孩子对手术的焦虑之外，没有其他已知的入院原因.

雇主拒绝支付，因为没有必要住院的基本条件，也因为没有事先获得批准.

争端

雇主是否负责支付雇员女儿在7月18日住院接受牙科手术期间的住院费用, 1985?

双方立场

雇员职位:雇主负责支付雇员女儿因牙科手术住院的费用.

员工
雇主
84-158——1986年5月9日

受托人解决争议意见. 84-158
第二页

雇主的立场:雇主不负责提供福利，因为先前存在的健康状况而没有必要住院，因为没有事先获得批准.

相关的规定
第三条. A. 《官方网站》(1)(g)部分规定:

(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术

此外，受益人只有在已有疾病需要住院治疗并事先得到计划管理人批准的情况下，才能因牙科手术住院.

讨论

根据第三条. A. 1984年雇主福利计划第(1)(g)条, 只有在受益人因先前存在的疾病而必须住院并事先获得批准的情况下，才提供住院住院津贴.

在这种情况下, 雇员的女儿住院多次拔牙，准备放置牙套. 在给雇主的保险公司的信中, 口腔外科医生描述了手术过程，但没有提到任何潜在的疾病. 根据雇员, 口腔外科医生告诉他，如果家庭医生允许他的女儿住院, 牙齿可以一次全部拔掉, 而不是在几次办公室访问中一次提取一两个, 根据让她住院的医生说的, 雇员的女儿没有任何健康问题, 除了蛀牙和牙间距问题, 在入学时. 医生指出，患者对拔牙的担忧是入院的唯一已知原因. 这并不构成在医学上需要住院治疗的基本医疗状况.

受托人的意见

雇主不负责支付雇员女儿在7月18日进行牙科手术所产生的医院费用, 1985.