受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 84-172
第1页 _____________________________________________________________________________

对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

在再保险

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款提供与牙科手术有关的住院医疗福利.

背景事实

雇员19岁的女儿因拔除四颗完全嵌固的第三磨牙而住院. 进行手术的口腔外科医生建议住院过夜，因为移除嵌套牙齿需要全身麻醉的持续时间和深度. 这些牙齿离下颌神经很近, 在拔除牙齿的过程中有可能对神经造成损伤.

根据医院医生的说法, 雇员的女儿有慢性疾病病史, 严重焦虑，并在8岁时接受抗焦虑药物治疗。, 但最近没有服用这种药物. 入院时的体格检查除轻度鼻塞和分泌物外完全在正常范围内. 雇主拒绝支付，因为没有必要住院治疗的基本条件，也因为没有事先获得批准.

争端

雇主是否负责支付雇员女儿在2月13日住院接受牙科治疗期间的住院费用, 1986?

各方立场

员工
雇主
84-172——1986年7月28日

受托人解决争议意见. 84-172
第二页

雇员职位:雇主负责支付雇员女儿因牙科手术住院的费用.

雇主的立场:雇主不负责支付因雇员的女儿住院而产生的费用，因为由于先前存在的疾病而没有必要入院，并且没有事先获得批准.

相关的规定
第三条A. (1)(g)雇主福利计划的相关部分规定:

(1) (g)口腔外科/牙科手术

此外，受益人只有在已有疾病需要住院治疗并事先得到计划管理人批准的情况下，才能因牙科手术住院.

讨论

根据第三条A款. (1)(g)雇主福利计划, 只有在因先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人批准的情况下，才向住院进行牙科手术的受益人提供福利.

在这种情况下, 该员工19岁的女儿因拔除四(4)颗完全阻生的第三磨牙而住院. 根据为雇员的女儿入院的医生所说, 病人没有其他需要入院的医疗问题, 除了有焦虑症的病史她在早年接受过药物治疗.

嵌埋的牙齿靠近下颌神经可能使牙科手术更加复杂或困难, 但这并不构成既存疾病. 尽管雇员的女儿有焦虑症病史, 不构成符合第三条a款第(1)款(g)项规定的既存疾病, 因为它不会增加与所提供服务相关的风险. 因此，她接受的牙科服务不属于治疗其他医疗条件的一部分. 除了, 在住院接受牙科手术之前，没有得到计划管理人的事先批准.

受托人的意见

雇主不负责支付因雇员女儿的牙科手术而产生的医院费用.