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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
在再保险
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
董事会:Joseph Connors, Sr., Chairman; Paul R. 院长,受托人;
威廉·B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一关于入院前认证审查方案(也称为“入院前审查”)的争议的事实和情况,(或“入学前认证”计划).
背景事实
原告, 一个员工, 是否提交证据证明其雇主实施了包括处罚在内的入院预认证计划, 以减少福利金的形式, 如果员工没有医院住院预认证. 申诉人辩称，这种处罚相当于减少福利, 根据雇主福利计划第三条，这种福利减少是不允许的.
被申请人, 哪一方是一九八四年工资协议的签署国, 未能对受托人再三要求其在这一争端中表明立场作出回应.
争端
如果雇员没有根据雇主福利计划第III条预先取得入院证明，是否可被处以罚款?
各方立场
申诉人的立场:根据雇主福利计划第3条，如果雇员没有预先证明其住院情况，则不允许对其进行处罚.
员工
雇主
84-196——1986年6月28日
受托人解决争议意见. 84-196页
被申请人的立场:雇主在争议中未陈述其立场. 相关的规定
雇主福利计划第三条的引言部分指出:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant which performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. 雇主福利计划第(1)(a)部分规定:
当受益人作为住院病人…被…认可的医院接受治疗…, 补助金将用于半私人房间住宿…以及医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的所有必要医疗服务，如下所列.
第三条. A. 《官方网站》第(10)(b)部分规定:
计划管理人有权颁布实施和管理本计划的规章制度, 该等规章制度对与根据本计划领取福利的受益人打交道的所有人员均具有约束力.
第三条. A. (10)(g) 2. 的“雇主福利计划”规定:
雇主和UMWA同意过度收费
不断上升的医疗费用是一个需要共同努力解决的共同问题. 在任何情况下，供应商试图收取过高的费用或收费的服务没有
受托人解决争议意见. 84-196页
医学上必要的, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
讨论
根据第三条. A. (I)雇主福利计划为住院病人提供福利. 这些录取必须, 然而, 医学上的需要, 适当的, 和合理的, 如《皇冠搏彩中心》第三条导言所述. 此外，计划管理人根据第三条获得授权. A. (10)(b)颁布规章制度以管理本计划. 第三条. A. 《官方网站》(10)(g) 2指出，"不断上涨的医疗费用是一个共同问题，需要共同努力加以解决,并要求雇主建立“保持无害”计划，以确保成本控制工作的负担不会转移到受益人身上.
医疗必要的住院费用由雇主福利计划支付. 相反，医疗上没有必要的住院费用不包括在内. 雇主有权执行程序，确保他们支付津贴的住院是医疗上必要的, 这些程序包括住院预认证程序是合理的. 雇主福利计划不包括任何授权对未遵守预认证计划的受益人施加处罚的条款.
该计划第三条的导言指出，"将继续提供医疗上必要的涵盖服务"，并规定了与确定服务是否为医疗上必要和, 因此, 承保”不得被解释为减损计划的承保范围."雇主为确保只提供医疗上必要的服务而实施的程序或方案，不得用于或解释为拒绝提供本计划第3条规定的任何福利, 或造成第三条所规定的任何利益的损失, 或允许低于第三条规定的福利水平.
受托人的意见
被投诉人不得因投诉人未提交拟议的住院申请进行预证明而对其进行处罚.