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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号:84-247 - 1986年12月10日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款提供治疗肥胖症的健康福利.

背景事实

雇员今年42岁，身高5英尺11英寸，体重278磅. 两名医生说，他的体重过重加重了他的几种疾病，包括高血压, 退行性椎间盘和腿膝退行性关节炎. 在尝试各种饮食计划都不成功之后, 该员工的咨询医生建议进行手术干预，包括垂直带状胃成形术来控制肥胖. 雇主拒绝批准将该程序纳入健康福利范围.

争端

雇主是否负责为雇员的肥胖手术治疗提供健康福利?

各方立场

投诉人的立场:雇主负责为雇员的肥胖手术治疗提供医疗福利，因为体重过重加重了几种医疗状况.

答辩人的立场:雇主不负责为雇员的肥胖手术治疗提供健康福利，因为雇员的状况不符合本计划提供的保险要求.

相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(11)(a) 28条规定:

(11) 一般的除外

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

25. 治疗肥胖的费用, 除了病态的, 病态形式的严重肥胖(200%或更多的理想体重)，事先获得计划管理者的批准.

Q&81-20州:

主题: 肥胖的手术治疗
引用: 修改1980 & 1974年福利计划 & 信托，第III条，第A (3) (f)和A (11) (A) 25条

问题:

计划管理者批准胃或肠旁路手术治疗肥胖必须满足哪些条件?

答:

只有在符合下列所有条件的情况下，才可为上述两种手术提供福利:

1. 受益人有病态, 严重肥胖的病态形式(两倍或更多的理想体重);

2. other, more conservative therapies have been tried and proved unsuccessful; and

3. 事先获得计划管理人的批准.

讨论

第三条. A. 雇主福利计划(11)(a) 28不包括治疗肥胖症的保险，除非受益人患有病态肥胖症, 严重肥胖的病态形式, 哪一个的定义是理想体重的200%或更多. 根据1983年大都会保险公司的身高体重表, 身高5英尺11英寸的男性理想体重在146到184磅之间, 取决于他的体型. 员工的医生估计，在这种情况下，员工的理想体重是150到168磅. 根据上述表格, 雇员的体重至少要达到292磅才能满足雇主福利计划对病态的定义, 严重肥胖的病态形式. 因此，雇员275磅的体重不符合本计划对病态肥胖的定义. 因此, 即使雇员存在一些复杂的医疗状况, 雇主福利计划不包括通过垂直带状胃成形术治疗雇员肥胖的费用.

受托人的意见

雇主不负责为雇员的肥胖手术治疗提供健康福利.