______________________________________________________________________________
受托人的意见
______________________________________________________________________________
在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-284——1987年7月27日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款为诊断程序提供健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
该雇员有至少可追溯到1982年的呼吸道症状史. 初级保健医生在1982年3月第一次检查了雇员. 门诊记录显示轻度尘肺病和轻度双侧肺气肿, 根据检查和胸部x光片. 1982年末，该雇员从西弗吉尼亚工人赔偿皇冠搏彩中心网站获得永久性部分(5%)残疾赔偿, 基于职业病(尘肺病). 该雇员继续为雇主工作，直到1985年3月被解雇.
在这一时期, 初级保健医生继续定期为雇员检查呼吸道症状. 医生使用慢性阻塞性肺疾病(COPD)作为工作诊断. 1984年4月14日，他开始用药物治疗雇员病情的恶化. 1985年12月, 初级保健医生在他的记录中指出，员工下次就诊时将要求进行肺功能检查(PFT). 1月17日下次访问的记录, 1986表明诊断为慢性阻塞性肺病，并讨论转介到肺部专家的PFT. 医生的诊断单上列出了慢性阻塞性肺病和尘肺病的诊断.
2月3日, 1986, 由肺病专家进行了评估和一些诊断测试. 检查包括胸部x光，放射科医生报告了尘肺病的证据. The pulmonary specialist’s report of his evaluation did not include a diagnosis; his bill to the 雇主’s insurance carrier included a diagnosis of respiratory insufficiency. 雇员在1986年2月28日再次被他的初级保健医生看到. The office notes from that visit include mention of the specialist’s evaluation and diagnostic tests; the diagnosis in the office notes was COPD.
3月13日，该雇员向西弗吉尼亚州工人赔偿皇冠搏彩中心网站提出了一项新的职业性尘肺病索赔, 1986. 雇主及其保险公司的结论是，2月3日进行了测试, 1986年与雇员对黑肺病的索赔有关, 因此不在雇主福利计划的服务范围内.
雇员争辩说，雇主有责任为2月3日进行的测试提供福利, 1986. 支持他的立场, 雇员提交了一份日期为9月12日的信件副本, 从初级保健医生到雇主的保险公司，说明进行诊断测试是为了评估雇员的慢性阻塞性肺病. 医生办公室在1986年10月和1987年1月的后续就诊记录中列出了慢性阻塞性肺病和尘肺病的诊断.
争端
雇主是否负责支付肺病专科医生所提供服务的福利?
双方立场
雇员职位:雇主负责提供服务的福利.
雇主的立场:雇主不负责为这些服务提供福利，因为这些服务是与雇员申请黑龙福利有关的.
相关的规定
雇主福利计划第三条的引言部分指出:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定.
第三条. A. (11)(a)6. 的“雇主福利计划”规定:
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 也不提供下列福利. 评估程序，如x光检查和肺功能检查, 与黑肺福利的申请有关, 根据联邦或州黑肺立法的要求.
讨论
根据雇主福利计划第三条, 为诊断或治疗疾病或受伤提供合理和必要的服务，并在适当的护理水平上提供补贴. 第三条. A. (11)(a)6. 本计划不包括与申请黑肺福利有关的评估程序的福利.
雇主辩称，由肺病专家进行的评估和诊断测试不包括在该计划的服务范围内，因为这些测试是在雇员申请国家黑肺病福利时进行的. 记录在案的证据表明，争议服务是由员工的初级保健医生在没有员工要求的情况下推荐的. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了现有证据，认为, 鉴于雇员肺部症状恶化, 合理的医疗惯例要求雇员接受2月3日进行的评估和诊断测试, 1986. 该顾问还指出，虽然标准的一系列肺部检查包括评估尘肺病程度的检查, 专家进行的测试包括更复杂的评估，这些评估不是针对尘肺病的，也不是联邦或州黑肺评估所需要的.
证据的重要性表明，在员工治疗COPD的过程中，肺病专家提供的服务是合理和必要的, 并且不是为了确定与雇员申请国家黑肺福利相关的残疾而进行的. 因此，受托人得出结论，肺病专家提供的服务在雇主福利计划范围内.
受托人的意见
雇主负责为肺病专家进行的评估和诊断测试提供福利.