受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 84-342
第1页 ______________________________________________________________________________

对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
84-342——1987年4月13日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款提供与牙科手术有关的住院医疗福利.

背景事实

牙科医生认为雇员18个月大的女儿需要做牙科手术. 由于忧虑, 孩子在牙科检查时的好斗和焦虑, 牙科医生建议在医院全身麻醉下进行手术. 随后，雇员要求雇主事先批准为其女儿进行牙科手术的住院治疗. 雇主在预定手术前通知雇员，住院治疗没有事先获得批准. 尽管如此，雇员还是决定在医院进行手术.

雇主拒绝支付与住院有关的费用，理由是雇员的女儿此前没有任何疾病.

争端

雇主是否负责支付雇员女儿4月3日住院期间的住院费及相关费用, 1986?

双方立场

雇员的职位:雇主负责支付雇员的女儿住院接受牙科手术所产生的费用，因为女儿处于婴儿期，对牙科手术的反应与智障人士相同, 因此她的幼年期就构成了先前存在的疾病.

受托人解决争议意见. 84-342
第二页

雇主的立场:雇主不负责支付因雇员的女儿住院治疗而产生的费用，因为没有必要住院治疗

既往健康状况.

相关的规定
第三条. A. 1984年雇主福利计划第(1)(9)条部分规定:

(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术

此外，受益人只有在已有疾病需要住院治疗并事先得到计划管理人批准的情况下，才能因牙科手术住院.

讨论

根据第三条. A. (1)(g)雇主福利计划, 只有在因先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人批准的情况下，才向住院进行牙科手术的受益人提供福利.

雇员声称，为了确保对其女儿进行适当的医疗管理, 在医院进行全身麻醉是必要的. 牙科医生表示，由于牙科手术的范围，他建议员工的女儿在全身麻醉下进行手术, 孩子的年龄和孩子的情境焦虑. 为确保提供牙科服务的安全，如果先前存在需要住院治疗的健康状况，则支付牙科服务住院费用. 如受托人在争议解决方案84-158(附在此)中所确定的, 对手术的焦虑不构成在医学上有必要住院治疗的基本医疗状况.

受托人的意见

雇主不负责支付雇员女儿4月3日住院接受牙科治疗期间的住院费和相关费用, 1986.