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受托人的意见
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In Re
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-343——1987年4月7日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款为养老院服务提供健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员的受抚养母亲于八月三十日入住养老院, 1982, 直到1986年12月. 该设施没有获得联邦医疗保险计划的许可. 病人的诊断是普遍衰老, 冠状动脉机能不全, 高血压心血管疾病, 动脉硬化性冠状动脉疾病, 精神神经症伴抑郁和小细胞性贫血. 11月24日, 1986, the patient’s physician reported that the patient suffered a slight stroke; however, 那件事并没有改变她接受的护理水平.
病人在该机构所需要的照顾包括协助进食, bathing, 沙拉酱, turning, 转移, 口服药物的使用, 大小便失禁患者所需的其他常规护理和局部应用抗生素软膏治疗褥疮小溃疡.
雇主最初为雇员在养老院受抚养的母亲提供这种照顾的福利. 然而, 在仔细检查了所需的护理水平之后, 12月27日, 1982, the Complainant was notified by letter that no more benefits would be provided after the date of the letter; benefits for the 监护 were denied after December 27, 1982. 根据9月19日医生的报告, 1986, 雇员的受抚养母亲从其入院之日起直至其报告之日，继续需要监护.
Dispute
雇主是否负责由12月27日起向雇员的受供养母亲提供养老院服务的费用, 直到1986年12月去世?
各方立场
雇员职位:雇主负责报销雇员受抚养的母亲因医疗需要而接受养老院服务所产生的费用.
雇员职位:雇主不负责支付12月27日起在养老院发生的费用, 1982年至1986年，因为雇员的受抚养母亲的分娩是为了监护，根据雇主福利计划的条款，这是明确排除在保险范围之外的.
相关的规定
第三条. A. (5) (a)及(b)项规定:
(5) 熟练护理和延长护理单位
(a) 专业护理机构
经主治医生确定在持牌熟练护理机构*进行禁闭在医学上是必要的, 到无法从医疗保险或其他州或联邦计划中获得福利的程度, 福利包括:
1. 由注册护士提供或在其监督下的熟练护理;
2. 食宿;
3. 物理, 职业, 吸入和言语治疗, 由设施提供或安排的;
4. 医务社会服务;
5. drugs, 免疫接种, 供应, 电器, 以及通常由该机构提供的照顾和治疗住院病人的设备;
6. 医疗服务, 包括实习医生或住院医生在批准的, 医院开办的培训项目, as well as other diagnostic and therapeutic services provided by the hospital; and
7. 通常由熟练护理机构提供的其他保健服务.
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*专业护理机构仅限于获得联邦医疗保险许可和批准的专业护理机构.
本计划不支付下列护理机构的服务费用:
1. 未经国家法律、法规许可或者批准的;
2. 除非该服务是由持牌护理人员提供或在其直接监督下，并在医生的一般指导下，以达到医学上期望的结果.
除外责任:
电话,T.V., radio, 游客的食物, 私人病房或私人护理(除非需要维持生命), 监护, 专业护理机构通常不提供的服务.
(b) 延长护理病房
津贴提供长达两周的专门医疗服务和由持证人员在长期护理病房进行的日常治疗. 当医疗需要时, 福利可以提供较长时间, 须经计划管理人批准.
本计划不支付延长护理病房的服务费用，除非, 在医疗保险病人的情况下, 这种延长的护理必须事先得到医疗保险的批准.
除外责任:
1. 住院病人不负担的服务、药品或其他物品;
2. 监护.
讨论
根据第三条. A. (5) (a)雇主福利计划, 只有在联邦医疗保险计划批准的有执照的熟练护理机构中提供护理，才能为熟练护理提供福利, 如果病人需要熟练的护理. 特别不包括看管福利.
从8月30日开始提供初期保险后, 1982年至12月27日, 1982, 雇主拒绝为雇员受抚养的母亲提供养老院护理福利，因为它属于监护性质. 对疗养院最近提交的医疗报告和护理说明的审查表明，病人既不需要也没有得到熟练的护理, 甚至在她即将离开的时候. 计划管理人已声明，最初的覆盖范围, 虽然提供错误, 这不是问题, 正如12月27日所解释的那样, 1982年承运人的信. 因为看护不属于该计划的承保范围, 所接受的护理不予报销.
受托人的意见
雇主不负责报销雇员受抚养的母亲在养老院接受的监护护理，因为她的治疗条件不符合第三条的要求. A. 雇主福利计划的(5)(a)及(b)项.