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OPINION OF TRUSTEES
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In Re

Complainant: Employee
Respondent: Employer
ROD Case No: 84-350 – May 27, 1987

董事会:Joseph P. Connors, Sr., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William, B. Jordan, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. Pierce, Jr., Trustee.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为乳房再造提供健康福利.

Background Facts

About five years ago, 雇员的妻子因纤维囊性疾病接受了双侧部分乳房切除术，大约65%的乳房组织被切除. Subsequently, 纤维囊性疾病扩散了, 需要手术切除剩余组织的. 手术于9月27日进行, 1985年进行了一期乳房重建术. 在组织愈合之后, 第二阶段乳房重建(具体来说, 乳头及周围组织的重建)于5月7日完成了第三次手术, 1986. 雇主拒绝为第三次手术提供福利，称手术是出于美容原因.

Dispute

雇主是否负责为雇员配偶在5月7日进行的乳房再造手术提供福利, 1986?

Position of the Parties

雇员的职位:雇主负责为乳房再造手术提供福利，因为这是该计划所涵盖的医疗服务.

雇主的立场:雇主不负责提供福利，因为乳房再造手术不是医学上必需的，而是出于美容原因进行的.

Pertinent Provisions

雇主福利计划第三条的引言部分指出:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务。.

Article III. A. (3)(p) 9. 的“雇主福利计划”规定:

(p) Services Not Covered

9. Cosmetic surgery, 除非是手术留下的疤痕，或者是为了纠正意外伤害或先天缺陷.

Discussion

《皇冠搏彩中心》第三条的导言指出，该计划包括诊断或治疗疾病所必需的服务. Article III. A. (3)(p) 9. 规定，为矫正手术疤痕而进行的整容手术在本计划范围内.

雇员的配偶最初接受手术是因为她患有纤维囊性疾病. The third operation performed was to reconstruct the nipple and surrounding tissue after her breasts and nipples had been surgically removed; this surgery was the second stage of breast reconstruction which cannot be accomplished in one stage because the tissue requires time to heal between stages. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案的数据，认为第三次手术于5月7日进行, 1986年进行了右乳房手术疤痕的修复和重建双侧乳头在前一次手术中切除. 因为本计划特别涵盖与手术疤痕有关的整容手术, 5月7日进行的乳房再造手术, 1986 is a covered benefit.

Opinion of the Trustees

雇主负责为雇员配偶于5月7日进行的乳房再造手术提供福利, 1986.