受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 84-380
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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
84-380——1987年12月7日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及向雇员提供医院急诊室服务的健康福利.

背景事实

雇员反复经历严重的偏头痛，经常需要注射止痛药.为缓解. 他的医生告诉他，如果头痛在办公时间后出现，并且口服药物不能缓解，就去当地的急诊室.

根据雇主可获得的记录, 七月二十五日起, 1985年至1月21日, 1986, 雇员因头痛在急诊室接受了26次治疗，在医生办公室接受了6次治疗. 雇主已支付与这些服务有关的所有费用，但6美元30除外.00急诊室收费. 雇主否认了这些指控，理由是这些服务是用于治疗慢性疾病，而不是医疗紧急情况. 委员会还确定，急诊室就诊次数过多，构成对这些服务的不适当和医疗上不必要的利用.

争端

雇主是否负责支付雇员六次急症室就诊的费用?

双方立场

雇员职位:雇主负责支付6次急诊室就诊的费用.

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用人单位立场:用人单位不负责支付6次急诊就诊的费用，因为就诊次数过多，构成对服务的不适当和医学上不必要的利用. 急诊室服务被用来治疗慢性医疗问题，而不是医疗紧急情况.

相关的规定
雇主福利计划第三条的引言部分规定:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.

1981年合约Q&A #81-10指出:

题目:急诊治疗福利的定义

参考资料:经修订的1950年及1974年福利计划 & 信托，第III条，第A (2) (A)和A (3) (i)条

问题:

为紧急医疗或因事故受伤的医疗提供津贴, 但须在出现急性医疗症状或事故发生后48小时内进行治疗.

1. 这一规定是否包括对下列情况的紧急治疗:
   • -痛风引起的急性疼痛?
   • -心脏病发作, 剧烈胸痛, 或者(慢性)心脏病患者的充血性衰竭?
   • -高血压患者颅内出血或中风?
2. 是否为超过48小时初始护理限制的紧急治疗后的住院和门诊医院以及医生服务提供福利(例如, 拆除缝线或拆除石膏)?

答:

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1. 是的, 因为症状很严重，需要紧急治疗, 即使引起症状的潜在疾病可能是慢性的.
2. 可以，如果后续治疗在本计划范围内.

1981年合约Q&第81-85条规定:

主题:紧急治疗的后续护理

参考资料:1950年和1974年修订的福利计划和信托, 第三条, 第A (2) (A)及(3)(i)条

问题:

1. 受益人需要在48小时初始紧急护理限制之外提供紧急治疗的后续服务, 也可以在急诊室里看到. 医疗费和急诊费是否都有补贴?
2. 受益人需要急诊室治疗，并在出现急性症状后48小时内接受治疗. 48小时后，急性症状再次出现. 如果受益人在急性症状重现后48小时内去急诊室接受治疗, 医疗费和急诊费是否都有补贴?

答:

1. 在这种情况下，急诊室服务费不包括在内. 然而, 将为医疗费用提供津贴，否则该计划将支付医疗费用.
2. 是的Discussion

在本案中，雇主以三个理由拒绝提供福利:(1)急诊室服务是为了治疗慢性疾病, (2)急诊室就诊次数过多，构成对这些服务的不适当利用, (3)服务构成医学上不必要的治疗.

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第一个原因由Q直接解决&A #81-10和Q&A #81-85. 问下&A #81-10, 急诊室服务包括治疗需要紧急治疗的急性症状, 即使潜在的疾病是慢性的. 问下&第81-85条，急诊室服务包括治疗这种反复出现的急性症状. 顽固性疼痛通常伴随慢性偏头痛，是与慢性疾病相关的反复发作的急性症状的一个例子. 因此，偏头痛的急诊室治疗是一项保险福利.

雇主还否认了这些指控，理由是急诊室治疗在医学上既不必要也不适当，而且就诊次数过多. A皇冠搏彩中心网站的医师顾问审查了此案，认为该雇员的症状是一种慢性疾病的急性加重. 因此, 上述六次急诊室就诊的费用由雇主福利计划支付.

在ROD 81-553(附件副本)中，受托人得出结论:雇主, 由于获得了咨询医师和同行评审组织的独立意见, 是否应用了合理的程序来确定所涉服务在医学上既非必要也非适当. 因此, 雇主有权审查进一步利用急诊室服务的适当性，然后再向雇员提供此类服务的健康福利.

受托人的意见

雇主负责支付6次医院急诊室就诊的费用.