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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-383——1987年8月12日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划提供胃吻合器手术健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
员工妻子患有外源性肥胖(暴饮暴食导致的肥胖), 严重糖尿病, 还有严重的高脂血症. 她的医生一直无法有效治疗她的糖尿病和高脂血症. 她的医生认为，为了减轻她的糖尿病和高脂血症的症状, 她必须减肥. The 员工’s wife has been unable to lose weight using more conventional dieting techniques; therefore, 她的医生建议她做胃吻合器手术. 雇员的妻子要求雇主事先批准手术，但被拒绝报销.
争端
雇主是否负责为雇员妻子的胃吻合器手术提供健康福利?
双方立场
雇员职位:雇主负责为雇员妻子的胃缝合手术提供医疗保险，因为1)她的外源性肥胖正在恶化她的其他健康问题，2)她无法使用更传统的节食技术减肥.
雇主职位:因雇员妻子非病态肥胖，雇主不负责雇员的胃吻合器手术.
相关的规定
第三条. A. (11)(a) 25. 1984年雇主福利计划的部分规定:
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
25. 治疗肥胖的费用, 除了病态的, 病态形式的严重肥胖(200%或更多的理想体重)，事先获得计划管理者的批准.
讨论
第三条. A. (11)(a) 25. 雇主福利计划特别不包括治疗非病态肥胖的肥胖症, 定义为理想体重的200%或更多. 雇员妻子的医生说，雇员的妻子身高5英尺3英寸，体重210磅. 根据大都会人寿保险公司1983年的身高和体重表, 像她这样身材矮小的女人，理想的体重是111 - 124磅. 雇员妻子的体重必须至少达到222磅才能满足第三条的标准. A. (11)(a) 25. 因此，她不符合雇主福利计划的承保标准.
受托人的意见
雇主不负责为雇员妻子的胃缝合手术提供健康保险.