受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 84-411
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
在再保险
员工
雇主
84-411——1987年10月15日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. 院长，受托人. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
一名牙科医生诊断雇员的受抚养儿子患有发育性颌骨畸形和下颌缺陷，并建议在使用牙套矫正病人的错牙合之前进行手术矫正. 口腔外科医生Jack L. Aetekruse D.D.S. 在医院进行双侧矢状劈裂截骨和刚性固定. 该手术是为了复位下肢,这样它就能更好地与上颚相连, 从而提高咀嚼和说话能力，建立唇部能力.
牙科医生的一部分费用是根据雇主的牙科计划支付的. The 雇主’s insurance carrier paid benefits for the hospitalization charges associated with the 员工’s son’s oral surgery; however, 雇主声明这些费用是由保险公司错误支付的，并且已要求偿还保险金. 雇主拒绝在雇主福利计划下支付牙科医生的费用作为该计划下的非承保福利.
争端
雇主是否负责提供牙科医生的医疗福利和雇员儿子口腔手术的住院费?
双方立场
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雇员的立场:雇员询问雇主是否负责根据雇主福利计划提供牙科医生的费用和雇员儿子口腔手术的住院费.
雇主的立场:雇主不负责根据雇主福利计划为雇员儿子的口腔手术提供牙科医生的费用，因为这不是第三条所涵盖的口腔外科手术之一. A. (3)(e). 雇主不负责提供有关住院费用的健康福利，因为先前存在的健康状况没有按照第三条的要求证明. A. (1)(g)雇主福利计划. 雇主已正确支付牙科计划所涵盖的服务费用.
第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:
(g)口腔外科/牙科手术
如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.
只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.
第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(e)口腔手术
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医疗需要的时候
与口腔整形问题有关的. 口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务的讨论
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第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. 其中包括治疗颞下颌关节功能障碍的手术, 在某些情况下. A皇冠搏彩中心网站医疗顾问审查了牙科医生提交的资料，并提出了建议, 与Q一致&A 81-88及ROD 84-128(随函附上副本), 其中概述的口腔外科手术程序, 双侧矢状劈开截骨和刚性固定, 不属于第三条所涵盖的程序吗. A. (3)(e)颞下颌关节功能障碍，即使假设这里存在这种情况.
此外，根据Q&A 81-15(附副本), 牙科和口腔外科手术的某些费用，只有在医院作为治疗疾病或受伤的一部分进行时，才在雇主福利计划中得到支付. 再一次。, 没有任何证据证明这种手术对于治疗其他医疗问题或疾病在医学上是必要的, The physician described dental problems such as an overbite and deficient mastication; he did not state that either problem has caused a medical condition which needs to be treated and requires the surgery in question.
第三条. A. (1)雇主福利计划(g)规定，只有在接受第3条所列口腔外科手术的情况下，才提供必要的口腔外科住院治疗. A. (3)(e). 该条还规定，由于受益人先前存在的健康状况，可提供住院津贴, 住院接受牙科手术是必要的，并事先得到计划管理人的批准. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了雇员儿子的整形外科医生提交的补充资料，未发现有证据表明他先前存在需要住院治疗的疾病.
因为对雇员儿子进行的口腔外科手术不在第III条所涵盖的手术范围内. A. (3)(e)并且不是作为治疗的一部分进行的, 如Q所述&81-15，牙科医生的费用不包括在雇主福利计划之内. 此外, 因为雇员的儿子住院治疗并非由于先前存在的健康状况, 由此产生的费用不包括在第三条之内. A. (1)(g)雇主福利计划.
牙科福利根据《官方网站》第XX- a条规定，但受托人仅有权解决涉及第XX条规定的福利的争议. 因此，受托人不能处理有关牙科计划福利的争议.
受托人的意见
根据雇主福利计划的条款，雇主不负责支付与专业服务或雇员儿子的口腔手术住院有关的费用.