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受托人的意见
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在再保险

员工申诉:
被申请人: 雇主
ROD案例编号:84-419 - 1987年10月15日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供治疗颞下颌关节综合症的健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

一名牙医已确定该雇员的儿子患有颞下颌关节(TMJ)综合症并伴有神经肌肉痉挛, 消化和心理问题. 牙医认为这种情况是医学上的问题, 下颌关节的主要与颌骨和颞下颌关节有关的, 而不是牙齿和牙龈. 他正在用夹板/矫形器组合治疗雇员的儿子.

雇主审查颞下颌关节综合征索赔的标准程序包括让牙医顾问审查患者的研究模型和x光片. 雇主已要求雇员提供此信息, 牙医和雇员的工会代表，但所要求的信息尚未提交. 雇主说，直到收到证明有必要进行颞下颌关节治疗的文件为止, 不能为雇员儿子的治疗提供健康福利.

争端

雇主是否负责支付雇员儿子的颞下颌关节综合症治疗费用?

双方立场

乙方职位:甲方负责支付乙方儿子颞下颌关节综合征的治疗费用.

雇主的立场:雇主不负责支付雇员儿子的颞下颌关节综合征治疗的福利，因为没有足够的文件证明在这种情况下所提供的治疗的医疗必要性.

相关的规定

第三条导言指出:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:

(e) 口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍，只有当医学
口腔整形的必要的和与口腔整形问题有关的
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

讨论

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)项规定，只有在医学上有必要并与口腔矫形问题有关的情况下，针对颞下颌关节功能障碍的口腔手术治疗才属于承保福利. Q&81-88(附件副本)指出，使用外部矫形器是TMJ综合征的一种口腔外科治疗方法. 然而, 《皇冠搏彩中心网站》第三条导言指出，由医生规定的程序或护理水平并不意味着在医学上是合理的或必要的，也不意味着在该计划范围内.

尽管雇主要求提供文件(研究模型和x射线)，以确定雇员儿子的颞下颌关节综合征治疗的医疗必要性, 文件尚未提供. 皇冠搏彩中心网站的医师顾问审查了该文件，并建议，如果不审查雇员儿子口腔的研究模型和x射线，就不可能确定牙医正在进行的治疗是针对颞下颌关节综合征还是其他疾病. 因此, 没有要求的文件, 雇员儿子的颞下颌关节综合征治疗的医疗必要性尚未确定，雇主拒绝给予福利是合理的.

受托人的意见

雇主不负责支付雇员儿子的颞下颌关节综合征治疗的福利，因为其医疗必要性尚未确定.

控制号:81-88

主题:口腔整形外科

引用: 修改1950 & 1975年福利计划 & 信托皇冠搏彩中心网站,
第III条，第A (3) (e)和(m)以及A (11) (A) 19条

问题:

颞下颌关节功能障碍的治疗是否有益处?

答:

不需要，除非治疗涉及:

1. the use of corrective external orthopedic appliances; or
2. 矫正手术，特别是重新定位颞下颌关节.

如果任何一种治疗是通过口腔手术来实现的, 必须事先获得计划管理人的批准.

治疗T不提供福利.M.J. 其中包括植入假牙吗.