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OPINION OF TRUSTEES
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In Re

Complainants: Employee
Respondent: Employer
ROD Case No: 84-420 – October 26, 1987

Board of Trustees: Joseph P. Connors, Sr., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William B. Jordan, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. Pierce, Jr., Trustee.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供治疗颞下颌关节综合症的健康福利的争议的事实和情况.

Background Facts

一名牙医确定雇员的女儿患有颞下颌关节综合症，他认为这是一种复杂的牙面矫形问题. 用矫形器治疗.

雇主审查颞下颌关节(TMJ)综合征索赔的标准程序包括让牙医顾问审查患者的研究模型和x射线. 雇主已要求雇员提供此信息, 牙医和雇员的工会代表, 但是所要求的信息还没有提交. 雇主表示，在收到证明有必要进行颞下颌关节治疗的文件之前, 它不能为雇员女儿的治疗提供健康福利.

Dispute

雇主是否负责支付雇员女儿的颞下颌关节综合症治疗费用?

Positions of the Parties

乙方职位:乙方女儿颞下颌关节综合征的治疗费用由甲方支付.

雇主的立场:雇主不负责支付雇员女儿颞下颌关节综合征治疗的福利，因为没有足够的文件证明在这种情况下提供治疗的医疗必要性.
Pertinent Provisions

雇主福利计划第三条的引言部分规定:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, or are otherwise provided for in the Plan. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.

Article III. A. (3)(e) of the Employer Benefit Plan states:

(e) Oral Surgery

Benefits are not provided for dental services. However, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

Tumors of the jaw (maxilla and mandible)
颌骨骨折，包括复位和固定
Fractures of the facial bones
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍，只有当医学
口腔整形的必要的和与口腔整形问题有关的
Biopsy of the oral cavity
因事故直接导致需要牙科服务

Discussion

Article III. A. 雇主福利计划第(3)(e)项规定，只有在医学上有必要并与口腔矫形问题有关的情况下，针对颞下颌关节功能障碍的口腔手术治疗才属于承保福利. Q&81-88(附件副本)指出，使用外部矫形器是TMJ综合征的一种治疗方法. However, 《皇冠搏彩中心》第三条导言指出，由医生规定的程序或护理水平并不意味着在医学上是合理的或必要的，也不意味着在该计划范围内.

尽管雇主要求提供文件(研究模型和x射线)，以确定雇员女儿的颞下颌关节综合征治疗的医疗必要性, such documentation has not been provided. 皇冠搏彩中心网站的医师顾问审查了该文件，并建议，如果不审查雇员女儿口腔的研究模型和x光片，就不可能确定牙医正在进行的治疗是针对颞下颌关节综合征还是其他疾病. Therefore, absent the requested documentation, 雇员的女儿的颞下颌关节综合征治疗的医疗必要性尚未确定，雇主拒绝提供福利是合理的.

Opinion of the Trustees

雇主不负责支付雇员女儿颞下颌关节综合征治疗的福利，因为其医疗必要性尚未确定.

Control Number: 81-88

Subject: Oral Orthopedics

References: Amended 1950 & 1975 Benefit Plans & Trusts,
第III条，第A (3) (e)和(m)以及A (11) (A) 19条

Question:

颞下颌关节功能障碍的治疗是否有益处?

Answer:

No, except when treatment involves:

1. the use of corrective external orthopedic appliances; or
2. 矫正手术，特别是重新定位颞下颌关节.

如果任何一种治疗是通过口腔手术来实现的, 必须事先获得计划管理人的批准.

Benefits are not provided for treatment for T.M.J. which involves the insertion of dentures.