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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-434 - 1987年12月10日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关提供腹部脂肪切除术福利的争议的事实和情况.
背景事实
养老金领取者的下腹下垂，由于瘙痒而引起不适, 出汗和擦伤. 据说他相当肥胖. 两位外科医生建议，腹壁的脂肪切除术将改善他的情况. 为手术辩护, 一位医生说，病人患有慢性肺病, 他的咳嗽和紧张加剧了他下腹部的不适.
3月27日, 1987, 养老金领取者的整形外科医生提交了一份要求事先批准对投诉人进行手术的请求. 雇主的保险公司于4月20日通知医生, 1987年，它没有足够的资料来确定承保范围. 手术没有进行，因为病人无法得到保证，这将是一个覆盖的福利.
争端
雇主是否负责为退休金领取者所建议的唇部切除手术提供保险?
双方立场
养恤金领取者的职位:雇主负责为养恤金领取者的唇部切除术提供保险，因为这是医学上必要的，因此属于雇主福利计划的范围.
雇主职位:雇主不负责提供养老金领取者的唇部切除术的保险. 没有证据表明他符合病理标准
计划规定的肥胖, 而且该程序的医疗必要性和适当性尚未确定.
相关的规定
雇主计划第三条的引言部分规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.
第三条. A. 雇主福利计划第(11)(a) 25条规定:
(11) 一般的除外
(a)除了《皇冠搏彩中心》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
25. 治疗肥胖的费用, 除了病态的, 病态形式的严重肥胖(200%或更多的理想体重)，事先获得计划管理者的批准.
讨论
雇主福利计划第三条导言指出，所涵盖的服务是治疗疾病的合理和必要的服务. 第三条. A. (11) (a)《官方网站》第25条不包括治疗肥胖症的保险，除非受益人患有肥胖症, 严重肥胖的病态形式, 并事先获得计划管理人的批准.
领取养恤金者要求事先批准，但由于提交的资料不足而未获批准. 第二个, 所要求的承保条件, “病态, 严重肥胖的病态形式,不存在.
Funds的一名医疗顾问审查了该病例，并建议说，没有证据表明该患者的体重达到了理想体重的200%. 进一步, 他说，没有任何文件支持这种规模手术的医学必要性，也没有证据表明曾尝试过减肥等保守方法. 因此, 受托人发现雇主不需要事先批准养老金领取者的拟议手术.
受托人的意见
雇主不负责为养恤金领取者拟议的手术提供福利，因为其医疗必要性尚未确定.