受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 84-439
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
在再保险
员工
雇主
84-439 - 1987年9月21日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划提供口腔手术和住院保健福利的争议的事实和情况.
背景事实
一名口腔外科医生诊断该雇员受抚养的女儿患有发育性颌骨畸形和上颌缺陷. 12月23日在医院行上颌全截骨和刚性固定, 1986年全身麻醉下. 这种外科手术重新定位了上颌，使其能更好地与下颌结合, 从而提高咀嚼和说话能力，建立唇部能力.
该索赔被考虑纳入雇主福利计划, 手术费用以及相关的麻醉和住院费也被拒绝支付. 雇主说，雇员最初于1985年5月要求事先批准手术和相关住院治疗, 公司拒绝给予事先批准，并通知雇员和口腔外科医生，雇主福利计划不包括手术和住院费用. 雇主还指出，雇员没有要求对1986年12月的手术或住院进行单独的预先授权.
雇员声明雇主及其保险公司对正颌手术的承保范围不一致. 雇员引用了另外两名雇员的孩子接受与他女儿类似的手术的案例，他说他相信保险公司支付了手术和住院的费用. 雇员认为其子女的手术和住院也应得到赔偿.
雇主声明:, (二)所列举的雇员受雇的一个案例, 五年前，保险公司错误地支付了口腔手术的保险金. 在另一种情况下
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引用, 涉及一名不受雇于该公司的雇员, 雇主声明它不知道其他雇主的福利支付，也不能对此发表评论.
争端
雇主是否负责为雇员儿子的口腔手术和住院提供健康福利?
各方立场
雇员的职位:雇主负责为雇员女儿的口腔手术和住院提供健康福利，因为这是医学上必要的，也是雇主福利计划所涵盖的福利. 雇员表示，这类手术和相关的住院治疗在过去和现在都在该计划范围内, 因此, 在这种情况下应该包括吗.
雇主的立场:雇主不负责为雇员女儿的口腔手术提供健康福利，因为这不是第三条规定的口腔外科手术之一. A. (3)(e), 它也不负责为雇员女儿的住院治疗提供健康福利，因为这不是第三项规定的承保福利. A. (1)(g)雇主福利计划. 雇主的保险公司过去可能错误地支付了此类服务的费用, 但雇主不能仅仅因为过去支付错误而负责支付未涵盖的福利. 除了, 在进行手术之前，雇员和医生已得到通知，该手术和相关住院费用均不在福利计划范围内.
第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:
(e)口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医疗需要的时候
与口腔整形问题有关的. 口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务
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第三条. A. 雇主福利计划(1)(g)规定:(g)口腔外科/牙科手术
如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供津贴.
只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.
讨论
第三条. A. (1)雇主福利计划(g)规定，只有在接受第三条所列口腔外科手术的情况下，才为医疗上必要的住院治疗提供福利. A. (3) (e)或, 由于受益人先前存在的健康状况而需要住院进行牙科手术时, 并事先获得计划管理人的批准. 第三条. A. (3)(e)规定了提供福利的有限口腔外科手术, 不包括上颌全截骨术. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问指出，没有文件证明先前存在需要住院治疗的疾病. 因此，由于上颌全截骨术不属于第三条所涵盖的手术. A. (3)(e), 雇员的女儿没有符合第三条要求的先前存在的健康状况. A. (1) (g)手术和住院治疗均不属于承保福利. 此外, 一个雇主或几个雇主错误地为某一程序支付了福利，并不使该程序成为承保福利. 在这种情况下, 雇员事先被告知，手术和相关的住院费用不在福利计划范围内.
受托人的意见
雇主不负责支付雇员女儿的口腔手术或相关住院治疗的费用.