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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

养老金领取者
雇主
84-460——1988年1月11日

董事会:Joseph Connors, Sr., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为牙科手术的麻醉服务提供健康福利.

背景事实

领取养老金者患有胰岛素依赖型糖尿病, 慢性阻塞性肺病, 高血压, 动脉硬化性心血管疾病, 稳定的慢性劳损性心绞痛和心肌梗死史. 当他需要在全身麻醉下全口拔牙时, 手术是在住院的基础上进行的，目的是尽量减少与他的医疗状况有关的并发症的风险.

用人单位支付住院费用，不予支付麻醉费用. 养恤金领取者指出，雇主的保险公司事先批准了住院治疗和麻醉服务. 承运人事先批准住院治疗的书面通知, 然而, 不包括麻醉服务范围的批准.

争端

雇主是否负责支付退休人员住院全口拔牙期间的麻醉费用?

双方立场

养老金领取者职位:雇主负责支付养老金领取者住院全口拔牙期间的麻醉费用.

用人单位立场:用人单位不负责支付养老金领取者住院全口拔牙期间发生的麻醉费用

受托人解决争议意见. 第2页

麻醉服务与本应根据雇主福利计划提供福利的医疗状况的治疗无关.

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:

口腔外科/牙科手术

如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，也可获得补贴.

只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.

第三条. A. 雇主福利计划(3)(d)规定:(3)(d)麻醉服务

在医院内或医院外的外科或产科病例中，为麻醉管理提供福利, 由医生管理和计费, 除了外科医生和他的助手, 谁不是公司的雇员, 也没有补偿, 一个医院, 实验室或其他机构.

讨论

根据第三条. A. (1) (g)雇主福利计划, 养恤金领取者的多种医疗问题符合先前存在的医疗状况, 据他的医生说, 他必须住院接受牙科手术. 认识到这一事实, 雇主批准支付住院费用，但拒绝支付与手术有关的麻醉费用.

Q&81-16(附在这里的副本)提供医生服务, 包括麻醉服务, 只有在治疗本应在雇主福利计划下提供福利的疾病时，才属于受保福利. 该养恤金领取者的牙科手术与治疗其先前的医疗问题无关, 尽管这些问题需要在医院进行手术. 本争议中涉及的麻醉是作为完成牙科手术的一种手段进行的，而牙科手术不在雇主福利计划的承保范围内. 相应的, 在这种情况下提供的麻醉服务不符合雇主福利计划规定的覆盖要求

受托人解决争议意见. 第3页

在问&A 81-16. 因此, 雇主不负责支付根据雇主福利计划为退休人员在牙科手术住院期间提供的麻醉服务的福利.

牙科福利是根据煤矿工资协议第XX-A条规定的. 受托人仅有权解决涉及第20条规定的利益的争议. 因此，受托人不能处理有关牙科计划福利的争议.

受托人的意见

雇主不负责根据雇主福利计划支付养老金领取者在牙科手术住院期间提供的麻醉服务的福利.