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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
在再保险
员工
雇主
84-467——1988年1月11日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人,; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员的配偶出现关节疼痛, 肌肉痉挛, 头痛, 鼻炎, 失眠和肠胃问题. 根据一位家庭医疗和过敏专家的意见, 人们怀疑食物在她的问题中起了主要作用. 医生认为, 因为她的问题很严重, 雇员配偶应住院，在受控环境中测试其对食物的反应. 相应的, 1985年7月，雇员的配偶在怀特维尔一家医院的生态科接受住院治疗, 北卡罗莱纳.
雇主拒绝支付医院的食宿费，理由是住院服务不包括在内. 此外, 雇主说，1981年，雇员及其家人在德克萨斯州的一家医院接受了同样问题的检查. 虽然计划行政官的意见不包括这笔费用, 当时作了一次例外，支付了旅费和住院费. 随后，该员工收到了日期为1月14日的通知函, 1981年，如果没有计划署长的事先批准，将不再支付这类服务的帐单.
争端
雇主是否负责支付雇员配偶在生态单位接受食物过敏测试的费用?
双方立场
投诉人立场:雇主负责支付雇员配偶因食物过敏而在生态单位住院检查的费用
受托人解决争议意见. 第2页
因为食物过敏在医学上是必要的. 此外, 雇主应使雇员免受提供方收取其费用的影响.
Position of the Respondent: The 雇主 is not responsible for the payment of charges for the 雇主’s spouse’s hospitalization in an ecology unit to test for food allergies because inpatient hospitalization to test for allergic reactions to foods is not covered under the Plan; such tests can be performed on an outpatient basis. 雇主不负责因雇员因未承保的福利而产生费用而使其免受伤害. 此外, 1981年，雇主接到通知，如果没有计划管理人的事先批准，今后这些服务将不包括在内.
有关规定第三条的导言指出:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when are used repeatedly,; procedures which are not ordered by a physician or which they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in a timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. (1)(a)部分规定:(a)半私人房间
当受益人被持牌医生(以下简称“医生”)作为住院病人在认可医院(以下简称“医院”)接受治疗时。, 补助金将用于半私人房间住宿(包括特殊饮食和一般护理)以及医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的下述所有医疗必要服务.
医院提供的医疗必要服务包括:
受托人解决争议意见. 第3页
手术室、康复室和其他治疗室
化验和x光检查
诊断或治疗项目和服务
药物和药物(包括带回家的药物，限制在30天内
放射治疗
化疗
物理治疗
麻醉服务
氧气及其管理
静脉注射及溶液
血液和血浆的管理
如果不能由受益人或代表受益人代替，则为血液
第三条. A. (11)部分陈述:
(a)除了《官方网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
16. 仅用于诊断评估的住院住院，可在门诊基础上提供.
讨论
根据雇主福利计划第三条的条款, 承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 养恤皇冠搏彩中心网站的医疗顾问指出，所提供的医疗资料并不能证明在医学上有必要住院以评估疑似食物过敏. 受托人认为，雇主已正确地拒绝承保，并且在此情况下没有责任使雇员免受伤害.
受托人的意见
雇主不负责支付雇员配偶为评估其食物过敏而进行的住院检查的费用.