受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 84-532
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________
在再保险
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员的配偶有颌面缺陷，导致功能失调的咬合，言语和咀嚼功能障碍，并有多年的肌肉疼痛史, 与右颞下颌关节功能障碍相关的头痛和关节痛. TMJ病情保守治疗，采用上位夹板复位，使颞下颌关节就位. 为了纠正骨骼和咬合功能障碍，稳定她的颞下颌关节，使症状不再复发, 一名牙科医生对患者进行了LeFort I型上颌截骨和截骨术，并对患者进行了上位复位和双侧经口矢状劈开截骨和下颌截骨术. 由于手术的性质和范围，手术是在医院住院的基础上进行的.
雇主声明，有限的口腔外科手术和麻醉在雇主的牙科计划范围内. 雇主预先向牙医提供了牙科计划下应支付的牙科福利金额. 雇主表示，这一预先决定不包括事先批准住院治疗，因为口腔手术不治疗其他医疗条件，也没有迹象表明先前存在的医疗条件可以证明住院治疗是医学上必要的. 雇主声明已根据牙科计划支付了口腔手术的费用.
雇主拒绝支付手术费用, 麻醉, 以及雇主福利计划下的住院费用. 雇主的立场是，这些程序不属于第三条所涵盖的程序. A. (3)(e)的雇主福利计划，因为
员工
雇主
84-532——1989年6月7日
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手术没有明确调整颞下颌关节的方向，而且由于雇员的配偶没有因其他医疗条件而接受治疗. 有关的住院费用也不包括在内，因为没有按照第三条的要求证明先前存在的健康状况. A. (1)(g)雇主福利计划.
争端
雇主是否有责任为牙科医生的费用提供健康保险, 麻醉师的费用, 以及与雇员配偶的口腔手术有关的住院费用?
双方立场
雇员职位:雇主负责为雇员配偶的口腔手术和住院治疗提供医疗保险，因为这是治疗其颞下颌关节功能障碍所必需的.
雇主的立场:雇主不负责根据雇主福利计划为雇员配偶的口腔手术提供健康福利，因为它不是第三条所列的口腔外科手术之一. A. (3)(e), 而且没有证据表明手术是治疗的一部分，否则会有保险. 雇主不负责提供有关住院费用的健康福利，因为先前存在的健康状况没有按照第三条的要求证明. A. (1)(g)计划. 雇主向雇员和牙医预先确定了牙科计划下应支付的牙科福利金额，并根据牙科计划支付了口腔手术的福利.
第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:
(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术
如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.
只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.
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第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(e)口腔手术
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行下列有限的口腔外科手术，则享有福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括面部骨复位和线状骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医学上
口腔的活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务的讨论
第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了根据该计划提供福利的有限口腔外科手术. 第三条. A. (3)(e)规定，对颞下颌关节功能障碍进行口腔手术治疗，只有在医学上有必要且与口腔矫形问题有关时，才属于承保福利. Q&81-68(附件)指出，矫正手术，特别是重新定位颞下颌关节是一种涵盖治疗颞下颌关节功能障碍. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了牙科医生提交的资料，认为对雇员配偶实施的手术不在第三条所列的手术之列. A. (3)(e). The consultant has advised that the surgery did not specifically reorient the temporomandibular joint; rather, 目的是矫正患者的咬合功能障碍, 正畸问题. 受托人在先前的若干意见(第81-529号副本)中讨论了矫正颌骨和牙齿畸形手术的保险问题, 81-672, 84-142, 和84-411附在这里. 受托人在这些情况下的结论是，这类手术不包括口腔外科手术.
根据Q&附81-15副本一份.)，牙科及口腔外科手术的收费，但第III条所指明的收费除外. A. (3)(e), 只有当手术是在医院进行的，作为治疗疾病或受伤的一部分，而在其他情况下，这属于雇主福利计划的承保范围. 没有任何证据证明这种手术在医学上是必要的，以治疗其他承保的疾病或伤害.
第三条. A. (1)雇主福利计划(g)规定，如果住院接受第三条所列的口腔外科手术，则提供必要的医疗住院津贴. A. (3)(e). 住院治疗牙科手术也提供住院津贴
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是由于受益人先前存在的健康状况所必需的吗, 以及事先获得计划管理人的批准. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问指出，没有证据表明先前存在的健康状况需要在医院进行口腔手术.
由于雇员配偶的拟议口腔手术不属于第三条所列的口腔外科手术. A. (3)(e), 或疾病或受伤治疗的一部分，否则是一个覆盖的福利, 不包括专业服务费. 因为该手术不属于第三条所列的口腔外科手术. A. (3)(e)并且没有证据表明先前存在健康状况, 患者的住院治疗不符合第三条规定的保险要求. A. (1) (9). 因此, 雇员配偶的口腔手术或住院均不提供福利.
因为牙科福利是根据煤炭工资协议第XX-A条规定的, 受托人仅有权解决涉及第二十条规定的利益的争议, 受托人不得处理与雇主牙科计划所提供的福利有关的争议.
受托人的意见
雇主不负责根据雇主福利计划提供与雇员配偶口腔手术相关的专业服务和住院费的健康福利.