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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
84-540——1988年2月9日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一根据雇主福利计划支付私人病房福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员被录取, 去不同的医院, 3月29日, 1986年6月9日, 1986, 伴有腰椎间盘移位和强直性脊柱炎(脊柱类风湿性关节炎). 雇员的医生表示，在两次入院时，雇员都患有与急性强直性脊柱炎诊断相关的情境焦虑，为了促进快速康复，他两次住院都住进了私人病房. 在这两种情况下，雇主以半私人费率支付了房费. 雇员表示，在两次住院期间，私人病房的全部费用应包括在内，因为他的医生认为，他的病情需要对他进行隔离，这是为了他自己或他人的健康.

雇主拒绝为两名住院患者支付私人病房的健康津贴，因为没有任何文件证明雇员的病情需要他为了自己或他人的健康而隔离.

雇主还辩称，由雇员的医生开出的私人病房处方并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.

争端

雇主是否负责支付雇员住院期间私人房间的福利?

受托人解决争议意见. 84-540
第二页

双方立场

雇员职位:由于雇员的医生建议雇员使用私人房间，雇主负责支付全部私人房间费用.

雇主的立场:由于雇员的情况不符合第三条规定的私人房间要求，雇主不负责支付全部私人房间费用.A.(1)(c)雇主福利计划.

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(c)条规定:

(c)私人房间

被关在单独的房间里, 医院将为半私人房间住宿的最常见费用提供补贴，受益人应负责超出该费用的任何部分，但在以下情况下支付私人房间费用:(i)受益人因自身健康或他人健康需要隔离, 或(ii)医院有半私人或较便宜的住宿，但已被占用，且受益人的病情需要立即住院治疗. 半私人房间价格, 非私人房费, 是否在半私人房间首次可用且受益人的条件允许转移到这些房间之后支付.

第三条. A. (11) (a) 10. 的“雇主福利计划”规定:

(a)除了《官方网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:

10. 私人房间禁闭的费用，但平面图中特别说明的除外. 讨论

第三条.A.(1)《官方网站》(c)规定，当受益人的病情需要为其自身或他人的健康隔离时，可提供私人病房福利, 或者受益人需要立即住院治疗，但由于所有半私人或较便宜的住宿都已住满，只能提供私人房间.

尽管雇员的医生要求一个单独的房间，以促进快速恢复, 医生没有说私人房间在医疗上是必要的. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了案件，认为没有足够的医疗文件证明该雇员有医疗上的必要性. 由于雇员及其医生提供的信息并不能证明

受托人解决争议意见. 84-540
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雇员为了自己或他人的健康需要隔离, 或者因为医疗原因需要单独的房间, 雇主不负责支付私人房间的费用.

受托人的意见

雇主不负责支付雇员住院期间发生的私人房间费用.