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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-561——1988年7月7日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款为护理服务提供健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
该名领取退休金人士的配偶于七月十三日入住一间持牌专业护理机构的中级护理病房, 1987, 她在那里待到3月31日, 1988, 当她被转移到另一个机构时. 该设施的熟练护理单位是在联邦医疗保险计划下批准的.
领取养老金者配偶的病史包括多次脑血管事故, 糖尿病, 高血压, 消化性溃疡, 充血性阻塞性肺病, 慢性心力衰竭和痴呆. 病人在该机构所需要的照顾包括协助进食, 洗澡, 沙拉酱, 移动, 口服药物的使用, 大小便失禁患者生命体征及一般情况的监测及日常护理. 领取养恤金者说，他无法向她提供必要的医疗护理. 病人的医生认为她的护理可以在中间护理机构提供. 养老金领取者的配偶在养老院的医疗保险支付被拒绝，因为医疗保险不为在中间护理机构的护理提供福利.
然后，领取退休金者根据雇主福利计划提交索赔. 雇主从7月13日起拒绝支付领取养老金者配偶在养老院的福利, 1987年至3月31日, 1988年，因为领取养恤金者的配偶得到了雇主福利计划特别排除的监护照顾.
退休老人询问雇主是否有责任支付由七月十三日起向其配偶提供护养院服务的费用, 1987年至3月31日, 1988.
争端
雇主是否有责任支付由7月13日起向退休老人的配偶提供安老院服务的费用, 1987年至3月31日, 1988?
双方立场
领取养老金者职位:雇主负责支付自7月13日起为领取养老金者配偶提供养老院服务的相关费用, 1987年至3月31日, 1988, 因为养恤金领取者不能提供她所需要的必要医疗护理.
雇主职位:雇主不负责支付自7月13日起为退休人员配偶提供养老院服务的相关费用, 1987年至3月31日, 1988年，因为领取养老金者的配偶不需要熟练的护理.
相关的规定
第三条. A. (5)雇主福利计划规定:
(5) 熟练护理和延长护理单位
(a)熟练护理设施
经主治医生确定，在有执照的熟练护理机构进行禁闭在医学上是必要的, 到无法从医疗保险或其他州或联邦计划中获得福利的程度, 福利包括:
1. 由注册护士提供或在其监督下的熟练护理;
2. 食宿;
3. 物理, 职业, 吸入和言语治疗, 由设施提供或安排的;
4. 医务社会服务;
5. 药物, 免疫接种, 供应, 设备, 以及通常由该机构提供的照顾和治疗住院病人的设备;
6. 医疗服务, 包括实习医生或住院医生在批准的, 医院开办的培训项目, as well as other diagnostic and therapeutic services provided by the hospital; and
7. 通常由熟练护理机构提供的其他保健服务.
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*专业护理机构仅限于获得联邦医疗保险许可和批准的专业护理机构.
本计划不支付下列护理机构的服务费用:
1. 未经国家法律、法规许可或者批准的;
2. 除非该服务是由持牌护理人员提供或在其直接监督下，并在医生的一般指导下，以达到医学上期望的结果.
除外责任:
电话,T.V., 广播, 游客的食物, 私人病房或私人护理(除非需要维持生命), 监护, 专业护理机构通常不提供的服务.
(b)延长护理病房
津贴提供长达两周的专门医疗服务和由持证人员在长期护理病房进行的日常治疗. 当医疗需要时, 福利可以提供较长时间, 须经计划管理人批准.
该计划不支付延长护理病房的服务费用，除非是医疗保险病人, 这种延长的护理必须事先得到医疗保险的批准.
除外责任:
1. 住院病人不负担的服务、药品或其他物品;
2. 监护.
讨论
根据第三条. A. (5)雇主福利计划, 只有在联邦医疗保险计划批准的有执照的熟练护理机构提供护理，并且患者需要熟练护理，才能为熟练护理提供福利. 福利只提供给熟练水平的护理.
虽然养恤金领取者的配偶所在的设施是经医疗保险批准的有执照的熟练护理设施, the Employee’s spouse received all of her care in the intermediate care unit of this facility; she did not receive care in a skilled care unit. 中级护理不是雇主福利计划所涵盖的福利. 因此, 雇主不负责为领取养老金者的配偶在养老院提供的服务提供福利.
受托人的意见
雇主不负责从7月13日起领取退休金者的配偶在专业护理机构的中级护理单位接受护理的报销, 1987年至3月31日, 1988, 因为这种处理不符合第三条的要求. A. (5)雇主福利计划的承保范围.