受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 84-594
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对受托人的看法 ___________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
84-594——1988年3月16日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员的受抚养的儿子在两岁半时接受了儿科牙医的治疗，治疗了8颗暴露神经和龋齿的牙齿. 牙医说这个孩子抱怨疼痛，而且由于他咀嚼某些食物的能力受损，他的食物摄入量减少了. 因为孩子还小，行为不听话, 牙科治疗, 包括牙根管和牙冠吗, 是在医院全身麻醉下进行的吗. 牙医说，除非在医学上有必要，否则他不会让孩子冒全身麻醉的风险.

雇主支付给麻醉师和牙医的服务费用达到牙科计划规定的金额. 它拒绝支付雇主福利计划下的麻醉费用，因为这些服务不能被视为治疗其他医疗条件的一部分. 雇主拒绝支付医院费用，因为没有事先获得批准，也没有证据表明先前存在符合第三条要求的健康状况. A. (1)(g)计划.

争端

雇主是否负责根据雇主福利计划提供与雇员儿子牙科治疗相关的麻醉和住院费用?

双方立场

受托人解决争议意见. 84-594
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雇员职位:雇主负责根据雇主福利计划提供与雇员儿子牙科治疗相关的麻醉和住院费用.

雇主的立场:雇主不负责根据雇主福利计划提供麻醉和住院费用的健康福利，因为先前没有需要住院进行牙科手术的健康状况，也因为没有事先获得批准.

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:

(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术

如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.

只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.

第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(3)医生服务和其他初级保健

(e)口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折系带切除术仅与强直性咬合有关(舌系带)
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

受托人解决争议意见. 84-594
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讨论

根据第三条. A. (3)(e)雇主福利计划, 牙科服务的福利不包括在内，除非是由于事故直接造成的需要. Q&81-16(附在这里的副本)提供医生服务, 包括麻醉服务, 不包括在保险范围内的牙科手术住院治疗，只有在治疗原本可以提供保险的疾病时，才属于保险范围内的福利.

雇员儿子的牙科治疗(牙根管及牙冠治疗)并非因意外而直接引致, 因此, 第三条不包括在内吗. A. (3)(e). 牙医说，由于治疗的复杂性，对雇员的儿子进行牙科治疗是在医院全身麻醉下进行的, 孩子的年龄和他难以控制的行为. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问认为，雇员儿子的牙科治疗与其他承保的医疗状况的治疗无关. 这里讨论的麻醉是作为一种手段来完成无保险的牙科治疗. 相应的, 在这种情况下提供的麻醉服务不符合Q中规定的雇主福利计划的覆盖要求&A 81-16. 因此，雇主不负责根据雇主福利计划为雇员儿子牙科治疗相关的麻醉服务提供健康福利.

第三条. A. (1)本计划(g)规定，如果住院是为了接受第三条所列的口腔外科手术，则提供医疗上必要的住院津贴. A. (3)(e). 如果由于受益人先前存在的健康状况而需要住院接受牙科手术，并且事先得到计划管理人的批准，也提供住院住院津贴. 养恤皇冠搏彩中心网站的医疗顾问没有发现任何证据表明先前存在符合第三条规定的住院条件的疾病. A. (1)(g). 没有证据表明，在本案中曾试图按照第三条的要求事先获得住院许可. A. (1)(g). 因此, 雇主不负责根据雇主福利计划为雇员的儿子住院接受牙科治疗提供健康福利.

受托人的意见

雇主不负责根据雇主福利计划提供与雇员儿子牙科治疗相关的麻醉和住院费用.