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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-603——1988年4月7日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
该雇员的配偶患有多囊肾病并伴有进行性肾衰竭，并选择接受肾移植作为肾透析治疗的替代方案. 她的医生建议她全口拔牙，以防止移植后出现任何潜在的感染源. 该员工的牙医从8月10日起在门诊进行拔牙, 1987年至9月14日, 1987年9月14日制作并放置完整的上、下义齿, 1987.
雇主根据其牙科计划为雇员的牙科工作提供了牙科福利，但拒绝提供健康福利，因为该程序不在第3条规定的口腔外科手术范围内. A. (3)(e)，因为牙科手术只有在医院住院环境中进行时，才属于雇主福利计划的承保范围.
争端
雇主是否负责为雇员配偶的全口拔牙提供健康福利?
双方立场
雇员职位:雇主负责为雇员配偶的全口拔牙提供医疗保险，因为这一程序在医学上是必要的，以防止其肾移植后的任何潜在感染源.
雇主的立场:雇主不负责为雇员配偶的全口拔牙提供医疗保险，因为该手术不属于第三条所涵盖的口腔外科手术. A. (3)(e)的雇主福利计划，并在门诊的基础上进行.
相关的规定
第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:
(e) 口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故需要牙科服务
讨论
第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. 全口拔牙不在该计划所包括的程序之列. 根据Q&A #81-15(附件副本), 某些牙科和口腔外科手术, 包括拔牙, 只有在医院治疗疾病或受伤时才受雇主福利计划的保障，而在其他情况下，疾病或受伤是受保障福利的一部分.
雇员配偶的口腔手术是在牙医诊所进行的，为期两周. 因为雇员配偶的口腔手术不属于第三条规定的有限程序. A. (3)(e)及并非按照第Q条的规定在医院进行&A 81-15，雇主福利计划不提供福利.
牙科福利是根据煤矿工资协议第XX-A条规定的. 受托人仅有权解决涉及第20条规定的利益的争议. 因此，受托人不能处理有关牙科计划福利的争议.
受托人的意见
雇主不负责根据雇主福利计划为雇员配偶的全口拔牙提供健康福利.